Fizjoterapia przy krwiopluciu

Jak każdy proces, fizjoterapia oddechowa również podlega zmianom. Zależne są one m.in. od wieku pacjenta, jego umiejętności, stanu zdrowia, często również od preferencji względem niektórych metod. Pojawiają się nowe możliwości lub nowe ograniczenia, nowe badania, nowe pomysły. Są też w fizjoterapii chorych na mukowiscydozę momenty lub całe okresy, kiedy poukładany do tej pory świat musi zostać na chwilę bądź na stałe przeorganizowany, zaplanowany na nowo i dopasowany do zaistniałych warunków.

Jedną z takich sytuacji jest pojawienie się krwioplucia – wystąpienia w plwocinie krwi z dolnych dróg oddechowych. Objaw ten występuje nie tylko w przebiegu mukowiscydozy, ale także wielu innych schorzeń takich jak choroby infekcyjne (np. zapalenie płuc), choroby układu krążenia, choroby genetyczne (w tym mukowiscydoza), choroby nowotworowe, choroby naczyniowe i inne. Krwioplucie występuje u ok. 60% chorych na mukowiscydozę. Częściej dotyczy chorych dorosłych. U dorosłych wydaje się też być silniej powiązany z progresją zmian chorobowych.

Najczęściej krwioplucie ma charakter samoograniczający – kończy się bez interwencji medycznej. Mniej niż 5% u dzieci ok. 1%) przypadków krwioplucia to krwioplucia masywne, które mogą stanowić zagrożenie dla życia i wymagają natychmiastowego leczenia.

Zmiana postępowania w przypadku pojawienia się krwi w plwocinie zależy m.in. od ilości utraconej w ten sposób krwi, a więc od obfitości krwawienia. W literaturze tematu można spotkać różne klasyfikacje krwioplucia. Podawane są różne wartości graniczne między umiarkowanym a masywnym krwiopluciem. (W niektórych źródłach nawet od 100 do 1000 ml/24 h). Żadna z wartości nie została uznana za uniwersalną.

Dla potrzeb sformułowania większości zaleceń fizjoterapeutycznych przyjęto następujący podział:

• Lekkie krwioplucie >5 ml<50 ml/24 h,
• Umiarkowane krwioplucie >50 ml <250 ml/24 h,
• Masywne krwioplucie >250 ml/24 h. Warto zauważyć, że często ocena ilości utraconej krwi jest trudna.

Wystąpienie krwi w plwocinie każdorazowo powinno wzmóc czujność terapeutyczną personelu.
Nie ma wystarczających badań, by uznać, że jedna konkretna droga postępowania fizjoterapeutycznego w przypadku wystąpienia krwioplucia jest słuszna. Zalecenia, na których opieram  się w tekście, są opracowane przez ekspertów i wynikają z ich doświadczeń w pracy klinicznej.

U pacjentów chorych na mukowiscydozę stosunkowo często występują drobne krwawienia – pojedyncze nitki krwi w plwocinie. Czasem pojedyncze plamki krwi. W takich sytuacjach zmiany postępowania są nieznaczne. Wnikliwie obserwujemy pacjenta. Unikamy intensywnego, napadowego kaszlu i dużych gwałtownych zmian ciśnienia. Wiele przemawia za tym, że zaniechanie fizjoterapii w przypadku wystąpienia lekkiego krwioplucia jest niewskazane. Korzyści z usunięcia zainfekowanej wydzieliny najpewniej przeważają prawdopodobieństwo zwiększenia krwioplucia odpowiednio dobranym drenażem. Wytyczne australijskie zalecają w przypadku pierwszego epizodu lekkiego krwioplucia unikanie intensywnego kaszlu, zrezygnowanie z techniki high PEP, unikanie pozycji niskich oraz zapewnienie wsparcia i edukacji pacjenta. W przypadku kolejnych epizodów lekkiego krwioplucia te same wytyczne zalecają kontynuowanie reżimu fizjoterapeutycznego w niezmienionej formie.

W przypadku umiarkowanego krwioplucia (tu między 50 a 250 ml/24 h) najnowsze zalecenia sugerują:

• unikanie technik wykorzystujących dodatnie ciśnienie wydechowe (oscylacyjnych i nieoscylacyjnych) przez 24–48 h po ustąpieniu krwawienia,
• rozważenie technik takich jak aktywny cykl oddechowy i drenaż autogeniczny,
• ostrożne pozycjonowanie pacjenta (pozycja wysoka na boku, krwawiącą stroną ku dołowi),
• unikanie napadowego i intensywnego kaszlu,
• unikanie intensywnego wysiłku fizycznego jeszcze 24–48 h od ustąpienia krwawienia,
• ewakuacja wydzieliny dopiero po zebraniu jak największej jej ilości w dużych oskrzelach,
• zachęcanie do spacerowania, jeśli to możliwe.

Ewentualne odstawienie inhalacji mogących prowokować kaszel (głównie nebulizacji z soli hipertonicznej) powinno być skonsultowane z lekarzem prowadzącym.

Australijczycy dodatkowo podkreślają potrzebę oddychania powietrzem o odpowiedniej wilgotności, by ułatwić ewakuację wydzieliny. Jeśli występuje masywne krwioplucie, zaleca się zaprzestanie wykonywania fizjoterapii, ćwiczeń fizycznych i NIV ¹. Pacjent powinien przebywać w pozycji wysokiej na boku, krwawiącą stroną ku dołowi. Jeśli jeszcze nie wiadomo, skąd krwawi, powinien siedzieć oparty. W przypadku masywnego krwioplucia istnieje ryzyko zachłyśnięcia się krwią. Po zatrzymaniu krwawienia wznawiamy normalne postępowanie stopniowo i w porozumieniu z lekarzem prowadzącym. Po wykonanej embolizacji stosuje się środki znieczulające przed wykonaniem zabiegów fizjoterapeutycznych. Powrót do fizjoterapii sprzed incydentu rozpoczynamy od drenażu autogenicznego i aktywnego cyklu oddechowego.

Zalecenia dotyczące postępowania rehabilitacyjnego w przypadku krwioplucia przez ostatnie lata nie zmieniły się znacząco. Mimo wszystko musimy pamiętać, że rekomendacje, którymi dysponujemy, nadal mają niską wartość QoE (Quality of Evidence), czyli w większości nie są poparte badaniami, a stanowią pewien konsensus autorytetów w dziedzinie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę. Świadomi odpowiedzialności za stan pacjenta, zawsze powinniśmy wybierać techniki, które nie będą stanowiły zagrożenia dla pacjenta i nie niosą ryzyka pogorszenia jego stanu. Na szczęście obecnie dysponujemy dużymi zasobami technik i jesteśmy w stanie modyfikować postępowanie, nie rezygnując z fizjoterapii, jeśli tylko stan pacjenta na to pozwala.

Niezależnie od zmian, jakich dokonamy w postępowaniu fizjoterapeutycznym, powinniśmy pamiętać, że szczególnie pierwszy epizod krwioplucia oraz epizody o większym nasileniu niż poprzednie u danego pacjenta wywołują zawsze pewien stres i zaniepokojenie. Wsparcie psychiczne, edukacja dotycząca objawów chorobowych i indywidualne podejście do pacjenta zawsze mają ogromne znaczenie dla każdego chorego i jego motywacji do podejmowania leczenia i fizjoterapii. Mimo że dla personelu krwawienie nie jest być może niczym nadzwyczajnym, dla każdego chorego jest ono jego osobistym, często wytrącającym przynajmniej na chwilę z równowagi przeżyciem. Starajmy się o tym pamiętać.

Bibliografia

1. Button B.M., Wilson C., Dentice R., Cox N.S., Middleton A., Tannenbaum E., Bishop J., Cobb R., Burton K., Wood M., Moran F., Black R., Bowen S., Day R., Depiazzi J., Doiron K., Doumit M.2, Dwyer T., Elliot A., Fuller L., Hall K., Hutchins M., Kerr M., Lee A.L., Mans C., O’Connor L., Steward R., Potter A., Rasekaba T., Scoones R., Tarrant B., Ward N., West S., White D., Wilson L., Wood J., Holland A.E. Physiotherapy for cystic fibrosis in Australia and New Zealand: A clinical practice guideline. Respirology. 2016 May; 21(4): 656–667. doi: 10.1111/resp.12764. Epub 2016 Apr 18.
2. Holland A.E., Button B.M. Physiotherapy for cystic fibrosis in Australia: knowledge and acceptance of the Consensus Statement recommendations. Respirology. 2013 May; 18(4): 652–656. doi: 10.1111/resp.12032.
3. Larici A.R., Franchi P., Occhipinti M., Contegiacomo A., del Ciello A., Calandriello L., Storto M.L., Marano
   
   R. and Bonomo L. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv Radiol. 2014 Jul–Aug; 20(4): 299–309.
4. Physiotherapy for people with Cystic Fibrosis: from infant to adult. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis, 2009.
5. Standards of Care and Good Clinical Practice for the Physiotherapy Management of Cystic Fibrosis. Third edition – April 2017, CF Trust.
6. http://www.rbht.nhs.uk/healthprofessionals/clinical-departments/cystic-fibrosis/clinical-cf-guide-lines-care-of-children/care-of-children-with-cystic-fibrosis-respiratory-care/haemoptysis/

Przypisy

1. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna ↩︎