Poprawa parametrów czynnościowych płuc. Co dalej z fizjoterapią?

Badanie czynnościowe jest jednym z wielu, służących do obiektywnej oceny stanu płuc u pacjentów z mukowiscydozą. Dodatkowo ma istotne znaczenie prognostyczne. W Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju jednymi z najczęściej wykonywanych badań czynnościowych są spirometria i bodypletyzmografia.

Ocenie podlega wiele zmierzonych parametrów, jednak wartość FEV1 (pierwszosekundowa natężona objętość wydechowa) w literaturze wielokrotnie była rozpatrywana w aspekcie mukowiscydozy. Parametr FEV1 jest używany chociażby do oceny ciężkości choroby od strony układu oddechowego, a także brany pod uwagę w trakcie kwalifikacji do transplantacji płuc oraz w przypadku zaostrzenia choroby podstawowej. Gdy spojrzymy na przykładowy wykres obserwacji wartości spirometrycznych pacjenta z mukowiscydozą, to wskaźnik FEV1 (ryc. 1) bardzo często się zmienia, obserwujemy zarówno wzrosty, jak i obniżenia parametrów w podglądzie długoterminowym. Co więcej, wartości FEV1 mogą się wahać dobowo o 3–5%.

Jako fizjoterapeuci niejednokrotnie zastanawiamy się, w jaki sposób możemy pomóc naszym pacjentom przy układaniu indywidualnego programu fizjoterapii, uwzględniając: dotychczasowy przebieg choroby, wyniki badań czynnościowych, zmiany radiologiczne, choroby współistniejące, wiek i współpracę pacjenta. Ponieważ temat artykułu dotyczy badań czynnościowych, to właśnie nad nimi się pochylę w dalszej części tekstu.

Wzrost parametrów czynnościowych najczęściej obserwujemy u dzieci, które doskonalą swoje umiejętności wykonania badania czynnościowego, i po zastosowaniu doustnej, wziewnej bądź dożylnej antybiotykoterapii oraz po modyfikacji fizjoterapii. Wówczas często pacjenci zaprzestają wykonywania dokładnej i sumiennej rehabilitacji. Wymieniając się doświadczeniami z fizjoterapeutami z innych ośrodków w Polsce, często zauważamy problem u tej samej grupy pacjentów. Mianowicie są to osoby, które: nie odkrztuszają bądź odkrztuszają bardzo niewielkie ilości wydzieliny; mają sporadycznie zaostrzenia od strony układu oddechowego; którym mukowiscydoza nie przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu, np. w trakcie aktywności fizycznej (mam na myśli intensywność wysiłku, podczas którego są w stanie dorównać rówieśnikom). Ta grupa pacjentów ma tendencję do skracania czasu wykonywania zabiegów fizjoterapeutycznych bądź do minimalizowania ich częstości , co niestety jest błędną drogą. Jedno z częstszych pytań zadawanych przez pacjentów brzmi: „Dlaczego muszę robić inhalacje i drenaż, skoro nic nie odkrztuszam?”.

Warto zwrócić uwagę na przedstawiony schemat (ryc. 2) obrazujący zmiany zachodzące w układzie oddechowym wraz z postępem choroby. Zmiany, które zachodzą, są spowodowane brakiem, niedoborem białka CFTR lub nieprawidłowo działającym białkiem CFTR. To z kolei powoduje zmianę objętości, ale również lepkości śluzu, w wyniku czego oczyszczenie w drzewie oskrzelowym zostaje zaburzone i następuje przewlekły stan zapalny Właśnie z tego względu pomimo poprawy parametrów badań czynnościowych należy kontynuować fizjoterapię, która jest ukierunkowana nie tylko na oczyszczanie drzewa oskrzelowego w rejonie obwodowych oskrzeli, ale również na poprawę lub utrzymanie prawidłowej wentylacji. W kontekście osób, które mają śladową ilość wydzieliny, bardzo często mówi się o profilaktyce, jak również wczesnym wyłapaniu zaostrzenia, co jest niezwykle ważne w procesie leczenia choroby przewlekłej. Dodatkowo przekrój najmniejszych oskrzelików jest bardzo niewielki – pojedynczy oskrzelik ma średnicę włosa – więc gdy wydzielina znajduje się w tym rejonie, to po przesunięciu nierzadko pozostaje niezauważona i nie jest odczuwalna przez pacjenta.

Obwodowe drogi oddechowe zostały nazwane „cichą strefą płuc” (ang. silent zone), są to oskrzela poniżej siódmej generacji, które nie posiadają ściany chrzęstnej. Już we wczesnym stadium choroby w badaniach obrazowych widoczne są: rozstrzenie oskrzeli, pogrubienie ścian oskrzeli, korki śluzowe. Pacjenci nie są w stanie w sposób subiektywny odczuć świeżo pojawiających się zmian w obwodowych oskrzelach.

Poniżej znajduje się przykład pacjenta nastoletniego, u którego odnotowano wzrost FEV1. Co więcej, w okresie pomiędzy kontrolnymi badaniami pacjent nie miał objawów zaostrzenia choroby od strony układu oddechowego, mimo to zmiany patologiczne w drogach oddechowych się pogłębiły, dlatego sugerowanie się wyłącznie parametrami badań czynnościowych może być niewystarczające i nieadekwatne do stanu faktycznego płuc.

Tab. 1. Zmiany wartości FEV1 u pacjenta w stabilnym stanie zdrowia w ciągu 4 lat

„Jak wygląda kwestia stosowania fizjoterapii i modulatorów w momencie, gdy parametry czynnościowe się poprawiły, a ja nic nie odkrztuszam?”. To jest kolejne pytanie zadawane nam, fizjoterapeutom, szczególnie w ostatnim czasie.

W trakcie terapii modulatorami wartości FEV1 zmieniają się osobniczo. Zauważamy duże skoki wzrostowe w krótkim czasie, ale także stabilizację lub wzrost o kilka procent. Niestety, ale u pojedynczych osób po wzroście obserwujemy później obniżenie parametrów.

Modyfikacje w fizjoterapii, które najczęściej są wdrażane, mają konkretnie określony cel i są oparte na aktualnej wiedzy fizjoterapeuty, dokładnie tak samo jest w przypadku wszelkich modyfikacji fizjoterapii u pacjentów stosujących modulatory. Fizjoterapia jest dobierana w taki sposób, aby obciążenie pacjenta było na tyle duże, na ile jest to konieczne.

U osób, które stosują leczenie modulatorami, zapewne fizjoterapia będzie lub już jest modyfikowana, ale w sposób indywidualny i ostrożny, uwzględniając: historię choroby, wyniki badań czynnościowych dotyczące dłuższego okresu, zmiany radiologiczne i reakcję organizmu na nowoczesne leki, a także choroby współistniejące. Jednak biorąc odpowiedzialność za nasze decyzje, musimy postępować z dozą ostrożności i czujności, do tego również zachęcamy naszych pacjentów, przestrzegając przed spadkami parametrów badań czynnościowych i pogorszeniem stanu funkcjonalnego. Na pewno nie jest rozsądne samodzielne modyfikowanie ułożonego programu fizjoterapii. Myślę, że zawsze warto poprosić o konsultację z fizjoterapeutą, który przeanalizuje stan pacjenta i zmodyfikuje rehabilitację, być może nawet zredukuje liczbę zabiegów, jeśli będzie to możliwe.

Proszę wziąć pod uwagę, że przedstawione wyniki parametrów badań czynnościowych mają charakter poglądowy, przebieg mukowiscydozy jest indywidualny i może się znacząco od siebie różnić nawet w wypadku rodzeństwa.

Reasumując, badania czynnościowe są bardzo istotne w monitorowaniu stanu pacjenta z chorobą przewlekłą, jednak w trakcie analizy warto spojrzeć na szerszą diagnostykę, chociażby badania obrazowe. Wszelkiego typu zmiany w rehabilitacji powinny być skonsultowane z zespołem medycznym, który po szczegółowej analizie pomoże zmodyfikować dotychczasowe leczenie, w tym zabiegi fizjoterapeutyczne.