Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jako warunek poprawy wyników leczenia mukowiscydozy

Banalne, choć niezwykle prawdziwe jest stwierdzenie, że leki nie działają chorych, którzy ich nie biorą. Faktem jest, że większość naszych pacjentów ma problemy ze stosowaniem się do zaleceń lekarskich, w tym także z systematycznym przyjmowaniem zapisywanych preparatów. Jeślibyśmy gorszyli się przestrzeganiem zaleceń przez innych, powinniśmy sami zapytać o nasze stosowanie się do zaleceń terapeutycznych. Pomoże w tym na przykład test Morisky’ego-Greena (tab. 1).

Tabela 1. Test Morisky’ego-Greena dla samooceny stopnia współpracy

W wielu chorobach przewlekłych – a  do takich należy przecież mukowiscydoza – brak współpracy chorego staje się jednym z najważniejszych czynników powodujących małą skuteczność terapii.

Teminologia przestrzegania zaleceń terapeutycznych: adherence, compliance, persistence

Stajemy wobec problemu braku powszechnie przyjętych terminów określających stosowanie się do zaleceń, zwłaszcza w języku polskim. Termin adherence brzmi niezwykle tajemniczo. Bardziej komunikatywnie określamy, że przeciwieństwo przestrzegania zaleceń terapeutycznych określane jest z angielskiego jako noncompliance.

Warunkiem powodzenia leczenia jest systematyczne stosowanie się do zaleceń – zgodnie ze wskazaniami lekarza, czyli współpraca bądź adherence. Bez stałej obecności cząsteczek leków w strukturach poddanych działaniu na ten lek, nie można liczyć na jego działanie.

Termin adherence oznacza stopień, do jakiego zachowanie pacjenta (w zakresie przyjmowania leków, przestrzegania diety i dokonywania zmian w stylu życia) jest zgodne z zaleceniami medycznymi (Bryan Haynes). Ujęcie sprawy w węższym natomiast znaczeniu odnosi się do zgodnego z zaleceniami stosowania odpowiedniej dawki i czasu przyjęcia leków, określane też jako compliance.

Compliance to zakres, w jakim pacjent przestrzega dawki i czasu przyjęcia leku zgodnie ze zleconym schematem. Zwykle jako miarę podaje się odsetek tabletek, które pacjent rzeczywiście przyjął w odniesieniu do liczby, którą powinien był wziąć w określonym czasie.

Wytrwałość w stosowaniu terapii określa jako persistence. Takie jest tłumaczenie tajemniczych słów angielskich określających opisywane zjawiska. W tabeli nr 2 zawarte są propozycje terminologiczne ujęcia zagadnień w języku polskim.

Tabela 2. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych – polskie propozycje terminologiczne

Jak oceniamy przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?

Od kilkudziesięciu lat podejmuje się próby naukowego opisu tego zjawiska, jego skali, znaczenia dla skuteczności terapii, a także poszukuje się sposobów poprawy.

Istnieją kwestionariusze, które pozwalają oszacować stopień przestrzegania zaleceń przez chorego, a  jednocześnie zwracają uwagę i pacjenta, i lekarza na ten problem. Ocena oparta na ankietach wypełnianych przez chorych zazwyczaj zawyża rzeczywistą wielkość oceny przestrzegania zaleceń. Nawet – w historii medycyny – Hipokrates kazał uważać na pacjentów, którzy często kłamią, że przyjmują przepisane im leki. Okazuje się jednak, że najczęstsza przyczyna zawyżania tkwi nie w świadomym modyfikowaniu zleconej terapii i oszukiwaniu lekarza, ale w zwykłym zapominaniu. Często chory, który zapomniał przyjąć lek, nie pamięta tego, że zapomniał.

W badaniach naukowych wartość przestrzegania zaleceń oblicza się, stosując leki w opakowaniach, które posiadają elektroniczne urządzenia monitorujące fakt otwarcia pojemnika. Inna metoda, stosowana w próbach klinicznych, polega na liczeniu tabletek w opakowaniach leków zwróconych przez pacjenta (tzw. pill count – liczenie tabletek). Ich nadmiar świadczy o gorszym przestrzeganiu zaleceń i pozwala wyliczyć odsetek przyjętych dawek.

Oczywiście, stopień przestrzegania zaleceń można także określać metodami bezpośrednimi, poprzez ocenę efektu działania leku czy oznaczanie jego stężeń w płynach biologicznych.

Przestrzeganie zaleceń w schorzeniach przewlekłych

Adherence jest sporym problemem ochrony zdrowia i w przypadku chorób przewlekłych oceniane jest w krajach rozwiniętych na ok. 50% (Sackett D., 1978). U około jednej trzeciej przestrzeganie zaleceń jest wzorcowe, u około jednej trzeciej średnie, a u około jednej trzeciej dramatycznie złe. Wykazano, że po sześciu miesiącach leczenia mniej niż połowa chorych zgłasza się po leki w aptece.

Na marginesie warto zauważyć, że niska adherence jest charakterystyczna dla palaczy papierosów. Czyżby nie zależało im na zdrowiu? Jest też niższa u tych, którzy nie uprawiają sportu. Także samotność zmniejsza adherence.

W tabeli nr 3 ukazane są przyczyny – próba wytłumaczenia – złego przestrzegania zaleceń. Wśród nich należy wymienić: złożoność proponowanych terapii, dużą częstość przyjmowania leków w ciągu doby, wysokie koszty leczenia, pojawianie się objawów niepożądanych, brak przekonania o znaczeniu terapii lub uzyskanie poprawy zniechęcające do dalszego stosowania terapii.

Tabela 3. Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń lekarskich

W kontekście mukowiscydozy pojawia się problem niezwykłej złożoności współczesnej terapii. Czynności związane z terapią mogą zajmować nawet kilka godzin dziennie. Pacjenci średnio stosują około siedmiu spośród wymienionych poniżej dwunastu dostępnych rodzajów terapii:

1. bronchodilatatory wziewne: często kilka razy dziennie;
2. dornaza alfa wziewnie: 1 x dz.;
3. tobramycyna lub kolistyna 2 x dz.;
4. hipertoniczna sól wziewnie: 2 x dz.;
5. doustne antybiotyki: okresowo lub przewlekle;
6. ćwiczenia fizyczne: codziennie;
7. toaleta dróg oddechowych i inne metody fizjoterapii – kilka razy dziennie;
8. enzymy trzustkowe: kilka razy dziennie z posiłkami i przekąskami;
9. witaminy rozpuszczalne w tłuszczach: codziennie;
10. odżywki wysokoenergetyczne: codziennie u chorych z niedożywieniem;
11. inhibitory pompy protonowej: w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego codziennie;
12. insulina – jeśli jest cukrzyca w przebiegu choroby – do kilku razy dziennie;
13. płukanie nosa – codziennie.

Niekochane leki wziewne

Obarczone ułomnym stosowaniem są szczególnie leki wziewne: stosowanie ich jest dużym wyzwaniem. Adherence pacjentów podczas terapii lekami wziewnymi oscyluje pomiędzy 20 a 70% (30–60% według NICE). Zwykle stosowanie leków wziewnych obniża się z czasem. Jakie są główne kategorie niewłaściwego stosowania leków wziewnych? W pierwszej kolejności trzeba wspomnieć o niezamierzonym zapominaniu. Stosowanie leków wziewnych wymaga właściwej edukacji, odnośnie której istnieją niezwykle istotne braki. Z  czasem – jak dowiedziono – dochodzi do pogorszenia techniki używania tych leków. Niezwykle istotne jest postrzeganie inhalatora oraz leku przez chorego, co wpływa na regularność stosowania. W relacjach pacjent–lekarz ważna jest konieczność przekonania o skuteczności długoterminowej, a nie tylko o krótkoterminowej stosowania leku.

Biorąc przykład od hipertensjologów

Choć przebieg mukowiscydozy jako choroby przewlekłej ma swoją specyfikę, to jednak warto wzorować się na możliwościach modyfikowania terapii, które weryfikowano w przypadku innych schorzeń. Przykładem posiadania precyzyjnych wytycznych jest refleksja prowadzona przez hipertensjologów, czyli leczących nadciśnienie tętnicze. W tabeli nr 4 zawarte zostały przykłady modyfikacji terapii proponowane przez to właśnie środowisko.

Tabela 4. Metody poprawy współpracy pacjenta w terapii hipotensyjnej

Podsumowanie

Podsumowując wyzwania związane z właściwym stosowaniem się do zaleceń terapeutycznych w mukowiscydozie, należy podkreślić pierwszoplanową konieczność zapewnienia lepszej i optymalnej współpracy w zakresie technik fizjoterapii.

Niezwykle istotna jest edukacja dotycząca metod terapii oraz zaproponowanie grup wsparcia. Pierwszoplanową rolę odgrywa zapewnienie właściwej relacji między pacjentem a  zespołem opiekującym się, a  także precyzyjne monitorowanie przebiegu choroby (polegające m.in. na wykonywaniu testów czynnościowych, systematycznej oceny klinicznej, badań obrazowych, monitorowaniu mikrobiologicznemu).

Wyzwaniem dla opiekujących się jest dążenie do upraszczania schematów leczenia i możliwego zmniejszania obciążeń związanych z terapią mukowiscydozy. Niezwykle istotna jest rola systematycznych i wnikliwych wizyt ambulatoryjnych odbywanych co najmniej co trzy miesiące, a  także corocznych ocen stanu naszych pacjentów.

Bibliografia

1. DiMatteo M.R. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004; 42: s. 200–209.
2. Gaciong Z.: Współpraca z pacjentem w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Medycyna po Dyplomie, 2008.
3. Gaciong Z., Kuna P., Adherence, compliance, persistence – współpraca, zgodność i wytrwałość – podstawowy warunek sukcesu terapii, Medycyna po Dyplomie, 2008, supl. 03/08: s. 2–3.
4. Kardas P., Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, Medycyna po Dyplomie, 2004; 13(2): s. 16–25.
5. Marinker M., Shaw J. Not to be taken as directed: putting concordance for taking medicines into practice. BMJ 2003; 326: s. 349–350.
6. Morisky D.E., Green L.W., Levine M. Concurrent and predictive validity of a selfreported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: s. 67–73.
7. Sackett D. et al. Patient compliance with antihypertensive regimens. Patient Counseling and Health Education 1978; 11: s. 18–21.