Banalne, choć niezwykle prawdziwe jest stwierdzenie, że leki nie działają chorych, którzy ich nie biorą. Faktem jest, że większość naszych pacjentów ma problemy ze stosowaniem się do zaleceń lekarskich, w tym także z systematycznym przyjmowaniem zapisywanych preparatów. Jeślibyśmy gorszyli się przestrzeganiem zaleceń przez innych, powinniśmy sami zapytać o nasze stosowanie się do zaleceń terapeutycznych. Pomoże w tym na przykład test Morisky’ego-Greena (tab. 1).
Tabela 1. Test Morisky’ego-Greena dla samooceny stopnia współpracy
ODPOWIEDZ NA NASTĘPUJĄCE PYTANIA
- Czy kiedykolwiek zapomniałeś wziąć swoje lekarstwo?
- Czy zdarza Ci się nie przestrzegać godzin przyjmowania leków?
- Czy pomijasz kolejną dawkę leku, jeśli się dobrze czujesz?
- Kiedy czujesz się źle i wiążesz to z lekiem, czy pomijasz kolejną dawkę?
Zaczerpnięte z: Morisky D.E., Green L.W., Levine M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: s. 67–73.
W wielu chorobach przewlekłych – a do takich należy przecież mukowiscydoza – brak współpracy chorego staje się jednym z najważniejszych czynników powodujących małą skuteczność terapii.
Teminologia przestrzegania zaleceń terapeutycznych: adherence, compliance, persistence
Stajemy wobec problemu braku powszechnie przyjętych terminów określających stosowanie się do zaleceń, zwłaszcza w języku polskim. Termin adherence brzmi niezwykle tajemniczo. Bardziej komunikatywnie określamy, że przeciwieństwo przestrzegania zaleceń terapeutycznych określane jest z angielskiego jako noncompliance.
Warunkiem powodzenia leczenia jest systematyczne stosowanie się do zaleceń – zgodnie ze wskazaniami lekarza, czyli współpraca bądź adherence. Bez stałej obecności cząsteczek leków w strukturach poddanych działaniu na ten lek, nie można liczyć na jego działanie.
Termin adherence oznacza stopień, do jakiego zachowanie pacjenta (w zakresie przyjmowania leków, przestrzegania diety i dokonywania zmian w stylu życia) jest zgodne z zaleceniami medycznymi (Bryan Haynes). Ujęcie sprawy w węższym natomiast znaczeniu odnosi się do zgodnego z zaleceniami stosowania odpowiedniej dawki i czasu przyjęcia leków, określane też jako compliance.
Compliance to zakres, w jakim pacjent przestrzega dawki i czasu przyjęcia leku zgodnie ze zleconym schematem. Zwykle jako miarę podaje się odsetek tabletek, które pacjent rzeczywiście przyjął w odniesieniu do liczby, którą powinien był wziąć w określonym czasie.
Wytrwałość w stosowaniu terapii określa jako persistence. Takie jest tłumaczenie tajemniczych słów angielskich określających opisywane zjawiska. W tabeli nr 2 zawarte są propozycje terminologiczne ujęcia zagadnień w języku polskim.
Tabela 2. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych – polskie propozycje terminologiczne
- Współpraca – adherence
- Zgodność (postępowanie pacjenta zgodnie z zaleceniami) – compliance,
- Wytrwałość – persistence
Za: Gaciong Z., Kuna P. Adherence, compliance, persistence – współpraca, zgodność i wytrwałość – podstawowy warunek sukcesu terapii, Medycyna po Dyplomie, 2008, supl. 03/08: s. 2–3.
Jak oceniamy przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?
Od kilkudziesięciu lat podejmuje się próby naukowego opisu tego zjawiska, jego skali, znaczenia dla skuteczności terapii, a także poszukuje się sposobów poprawy.
Istnieją kwestionariusze, które pozwalają oszacować stopień przestrzegania zaleceń przez chorego, a jednocześnie zwracają uwagę i pacjenta, i lekarza na ten problem. Ocena oparta na ankietach wypełnianych przez chorych zazwyczaj zawyża rzeczywistą wielkość oceny przestrzegania zaleceń. Nawet – w historii medycyny – Hipokrates kazał uważać na pacjentów, którzy często kłamią, że przyjmują przepisane im leki. Okazuje się jednak, że najczęstsza przyczyna zawyżania tkwi nie w świadomym modyfikowaniu zleconej terapii i oszukiwaniu lekarza, ale w zwykłym zapominaniu. Często chory, który zapomniał przyjąć lek, nie pamięta tego, że zapomniał.
W badaniach naukowych wartość przestrzegania zaleceń oblicza się, stosując leki w opakowaniach, które posiadają elektroniczne urządzenia monitorujące fakt otwarcia pojemnika. Inna metoda, stosowana w próbach klinicznych, polega na liczeniu tabletek w opakowaniach leków zwróconych przez pacjenta (tzw. pill count – liczenie tabletek). Ich nadmiar świadczy o gorszym przestrzeganiu zaleceń i pozwala wyliczyć odsetek przyjętych dawek.
Oczywiście, stopień przestrzegania zaleceń można także określać metodami bezpośrednimi, poprzez ocenę efektu działania leku czy oznaczanie jego stężeń w płynach biologicznych.
Przestrzeganie zaleceń w schorzeniach przewlekłych
Adherence jest sporym problemem ochrony zdrowia i w przypadku chorób przewlekłych oceniane jest w krajach rozwiniętych na ok. 50% (Sackett D., 1978). U około jednej trzeciej przestrzeganie zaleceń jest wzorcowe, u około jednej trzeciej średnie, a u około jednej trzeciej dramatycznie złe. Wykazano, że po sześciu miesiącach leczenia mniej niż połowa chorych zgłasza się po leki w aptece.
Na marginesie warto zauważyć, że niska adherence jest charakterystyczna dla palaczy papierosów. Czyżby nie zależało im na zdrowiu? Jest też niższa u tych, którzy nie uprawiają sportu. Także samotność zmniejsza adherence.
W tabeli nr 3 ukazane są przyczyny – próba wytłumaczenia – złego przestrzegania zaleceń. Wśród nich należy wymienić: złożoność proponowanych terapii, dużą częstość przyjmowania leków w ciągu doby, wysokie koszty leczenia, pojawianie się objawów niepożądanych, brak przekonania o znaczeniu terapii lub uzyskanie poprawy zniechęcające do dalszego stosowania terapii.
Tabela 3. Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń lekarskich
- Złożoność terapii
- Duża częstość przyjmowania leków w ciągu doby
- Wysokie koszty leczenia
- Wystąpienie objawów niepożądanych
- Brak przekonania o znaczeniu terapii
Zaczerpnięte z: Kardas P. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, Medycyna po Dyplomie, 2004; 13(2): s. 16–25.
W kontekście mukowiscydozy pojawia się problem niezwykłej złożoności współczesnej terapii. Czynności związane z terapią mogą zajmować nawet kilka godzin dziennie. Pacjenci średnio stosują około siedmiu spośród wymienionych poniżej dwunastu dostępnych rodzajów terapii:
- bronchodilatatory wziewne: często kilka razy dziennie;
- dornaza alfa wziewnie: 1 x dz.;
- tobramycyna lub kolistyna 2 x dz.;
- hipertoniczna sól wziewnie: 2 x dz.;
- doustne antybiotyki: okresowo lub przewlekle;
- ćwiczenia fizyczne: codziennie;
- toaleta dróg oddechowych i inne metody fizjoterapii – kilka razy dziennie;
- enzymy trzustkowe: kilka razy dziennie z posiłkami i przekąskami;
- witaminy rozpuszczalne w tłuszczach: codziennie;
- odżywki wysokoenergetyczne: codziennie u chorych z niedożywieniem;
- inhibitory pompy protonowej: w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego codziennie;
- insulina – jeśli jest cukrzyca w przebiegu choroby – do kilku razy dziennie;
- płukanie nosa – codziennie.
Niekochane leki wziewne
Obarczone ułomnym stosowaniem są szczególnie leki wziewne: stosowanie ich jest dużym wyzwaniem. Adherence pacjentów podczas terapii lekami wziewnymi oscyluje pomiędzy 20 a 70% (30–60% według NICE). Zwykle stosowanie leków wziewnych obniża się z czasem. Jakie są główne kategorie niewłaściwego stosowania leków wziewnych? W pierwszej kolejności trzeba wspomnieć o niezamierzonym zapominaniu. Stosowanie leków wziewnych wymaga właściwej edukacji, odnośnie której istnieją niezwykle istotne braki. Z czasem – jak dowiedziono – dochodzi do pogorszenia techniki używania tych leków. Niezwykle istotne jest postrzeganie inhalatora oraz leku przez chorego, co wpływa na regularność stosowania. W relacjach pacjent–lekarz ważna jest konieczność przekonania o skuteczności długoterminowej, a nie tylko o krótkoterminowej stosowania leku.
Biorąc przykład od hipertensjologów
Choć przebieg mukowiscydozy jako choroby przewlekłej ma swoją specyfikę, to jednak warto wzorować się na możliwościach modyfikowania terapii, które weryfikowano w przypadku innych schorzeń. Przykładem posiadania precyzyjnych wytycznych jest refleksja prowadzona przez hipertensjologów, czyli leczących nadciśnienie tętnicze. W tabeli nr 4 zawarte zostały przykłady modyfikacji terapii proponowane przez to właśnie środowisko.
Tabela 4. Metody poprawy współpracy pacjenta w terapii hipotensyjnej
- Czytelne pisemne instrukcje
- Uproszczenie schematu terapeutycznego (dawkowanie raz na dobę, gotowe połączenia leków)
- Organizacja grup wsparcia
- Edukacja
- Wcześniejsze rozkładanie/pakowanie leków zgodnie ze schematem dawkowania
- Przypominanie o wzięciu leku
- Dostosowanie schematu dawkowania do czynności dnia codziennego
- Podkreślanie korzyści z systematycznego leczenia
- Samokontrola ciśnienia tętniczego
- Zwiększenie częstości wizyt
- Monitorowanie częstości wizyt i realizacji recept
- Zaangażowanie członków rodziny/opiekunów
Za: Gaciong Z. Współpraca z pacjentem w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Medycyna po Dyplomie, 2008.
Podsumowanie
Podsumowując wyzwania związane z właściwym stosowaniem się do zaleceń terapeutycznych w mukowiscydozie, należy podkreślić pierwszoplanową konieczność zapewnienia lepszej i optymalnej współpracy w zakresie technik fizjoterapii.
Niezwykle istotna jest edukacja dotycząca metod terapii oraz zaproponowanie grup wsparcia. Pierwszoplanową rolę odgrywa zapewnienie właściwej relacji między pacjentem a zespołem opiekującym się, a także precyzyjne monitorowanie przebiegu choroby (polegające m.in. na wykonywaniu testów czynnościowych, systematycznej oceny klinicznej, badań obrazowych, monitorowaniu mikrobiologicznemu).
Wyzwaniem dla opiekujących się jest dążenie do upraszczania schematów leczenia i możliwego zmniejszania obciążeń związanych z terapią mukowiscydozy. Niezwykle istotna jest rola systematycznych i wnikliwych wizyt ambulatoryjnych odbywanych co najmniej co trzy miesiące, a także corocznych ocen stanu naszych pacjentów.
Bibliografia
- DiMatteo M.R. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004; 42: s. 200–209.
- Gaciong Z.: Współpraca z pacjentem w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Medycyna po Dyplomie, 2008.
- Gaciong Z., Kuna P., Adherence, compliance, persistence – współpraca, zgodność i wytrwałość – podstawowy warunek sukcesu terapii, Medycyna po Dyplomie, 2008, supl. 03/08: s. 2–3.
- Kardas P., Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, Medycyna po Dyplomie, 2004; 13(2): s. 16–25.
- Marinker M., Shaw J. Not to be taken as directed: putting concordance for taking medicines into practice. BMJ 2003; 326: s. 349–350.
- Morisky D.E., Green L.W., Levine M. Concurrent and predictive validity of a selfreported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: s. 67–73.
- Sackett D. et al. Patient compliance with antihypertensive regimens. Patient Counseling and Health Education 1978; 11: s. 18–21.