Przeszczepy wątroby są obecnie uznaną metodą leczenia zarówno dzieci, jak i dorosłych z zagrażającymi życiu schorzeniami wątroby. Mukowiscydoza stanowi niewielki odsetek wskazań (0,1–0,2%), ale transplantacje ratują życie również i tym chorym.
Wskazania
W przypadku chorych na mukowiscydozę najważniejszym wskazaniem do przeszczepu jest marskość wątroby. Jednak „marskość” nie równa się „przeszczep”. Ze względu na duże rezerwy czynnościowe wątroby, nawet znaczne uszkodzenie dużej jej części nie musi zagrażać życiu.
Na listę oczekujących kwalifikuje się osoby, u których pojawiły się objawy niewydolności wątroby. Zalicza się do nich:
- niedożywienie,
- żółtaczkę,
- wodobrzusze,
- obrzęki,
- zaburzenia krzepnięcia (obniżenie liczby płytek krwi i produkcji czynników krzepnięcia),
- krwawienia z przewodu pokarmowego,
- nadciśnienie wrotne,
- encefalopatię wątrobową,
- zespół wątrobowo-płucny.
W przypadku większości chorych obowiązuje generalna zasada, że najpierw próbuje się zastosować metody leczenia zachowawczego, a dopiero przy braku ich skuteczności kwalifikuje się do przeszczepu. Powyższe wskazania dotyczą wszystkich dzieci, nie tylko chorych na mukowiscydozę.
Ze względu na coraz skuteczniejsze metody leczenia nadciśnienia wrotnego i jego powikłań, do przeszczepu raczej kwalifikuje się tych chorych, u których dodatkowo istnieją objawy uszkodzenia czynności wątroby.
Kwalifikacja do przeszczepu
Wątroba, pomimo znacznych uszkodzeń, latami może funkcjonować na poziomie zapewniającym choremu przeżycie. Dlatego podjęcie decyzji o tym, kiedy przeszczep wykonać, jest bardzo trudne. Zbyt wczesna kwalifikacja może paradoksalnie skrócić czas życia chorego, zbyt późna może doprowadzić do śmierci chorego przed uzyskaniem odpowiedniej wątroby.
Do wskaźników laboratoryjnych pomocnych w decyzji o przeszczepie należy:
- przedłużający się wzrost stężenia bilirubiny (>8 mg/dl),
- wydłużenie czasu protrombinowego i wzrost INR (>1,4),
- utrzymująca się hipoalbuminemia (<3,5 g/dl).
Bardzo ważne jest regularne ocenianie stanu zdrowia dziecka kwalifikowanego do przeszczepu wątroby. Postępujące niedożywienie, utrata zasobów tłuszczu i białka pomimo intensywnego leczenia żywieniowego stanowi ważną wskazówkę końcowego etapu możliwości kompensacyjnych wątroby. W takich sytuacjach decyzję o przeszczepie powinno się podejmować przed wystąpieniem nieodwracalnych zaburzeń rozwoju.
Opracowano kilka skal pomocnych w ocenie prognozy dla danego dziecka. Jedną z powszechnie wykorzystywanych np. w USA i Kanadzie jest PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease).
U chorych na mukowiscydozę należy koniecznie uwzględnić zaawansowanie zmian oskrzelowo-płucnych. Przy ich dużym zaawansowaniu jedyną realną możliwością staje się skojarzony przeszczep płuc i wątroby – tego rodzaju zabiegi są wykonywane bardzo rzadko.
Z powodu rosnącej liczby dowodów pozytywnego efektu tzw. wczesnego przeszczepu wątroby na stan układu oddechowego, większość ośrodków transplantacyjnych w Europie decyduje się na przeszczep u chorych na mukowiscydozę jeszcze przed wystąpieniem schyłkowej fazy zaawansowania zmian wątrobowych. Do przeszczepu wyłącznie wątroby kwalifikuje się chorych z przynajmniej dość dobrą czynnością płuc. Jako poziom graniczny możliwości wykonania transplantacji przyjmuje się wskaźnik FEV1 przekraczający 50% wartości należnej (normy) – im lepsza czynność płuc, tym większe prawdopodobieństwo powodzenia przeszczepu wątroby.
W przypadku chorych na mukowiscydozę istotnym wskazaniem do wcześniejszego rozważenia przeszczepu wątroby jest również rosnące zaawansowanie zmian płucnych (wtórne do zmian wątrobowych) i zwiększająca się częstość antybiotykoterapii dożylnej zmian płucnych.
Zespół wątrobowo-płucny
Jest to powikłanie nadciśnienia wrotnego. Krew płynąca z przewodu pokarmowego żyłą wrotną w wyniku wytworzenia krążenia obocznego omija wątrobę, dostarczając do płuc substancje rozszerzające naczynia krwionośne. Rozszerzenie kapilar płucnych obniża skuteczność docierania tlenu z pęcherzyków do krwinek czerwonych. W następstwie pojawia się lub nasila duszność, może pojawić się sinica, nasila się pałeczkowatość palców oraz dochodzi do tzw. platypnoe – czyli nasilania się duszności w pozycji stojącej, a zmniejszania w pozycji leżącej.
Drugą przyczyną zespołu wątrobowo-płucnego może być tzw. przeciek płucny polegający na wytworzeniu połączeń tętniczo-żylnych, którymi krew całkowicie omija pęcherzyki płucne, a tym samym nie może pobierać z nich tlenu.
Przeciwwskazania
Wraz z rozwijającą się transplantologią maleje liczba bezwzględnych przeciwwskazań do przeszczepu wątroby. Obecnie zalicza się do nich:
- posocznicę (sepsę) wywołaną zakażeniami poza wątrobą,
- ciężkie uszkodzenia płuc i (lub) układu krążenia,
- pozawątrobowe nowotwory złośliwe,
- ciężkie choroby wrodzone z poważnymi deficytami neurologicznymi,
- poważne problemy psychosocjalne rodziny (otoczenia) chorego.
Powikłania
Jak przy każdym przeszczepie narządowym, należy liczyć się z dużym prawdopodobieństwem rozwoju takich powikłań, jak:
- przewlekłe odrzucanie przeszczepu,
- niewydolność nerek,
- cukrzyca,
- nowotwory układu chłonnego.
Warto zapoznać się również z informacjami w „Mukowiscydozie” (nr 18, str. 26), które choć dotyczą przeszczepów płuc, mają również swoje odniesienie do przeszczepów wątroby.
Rokowania
Ostatnie doniesienia sugerują, że przeszczep wątroby u chorych na mukowiscydozę z nasilonym nadciśnieniem wrotnym nie wpływa na przedłużenie czasu życia, ale zdecydowanie poprawia jego jakość.
Mendizabal i wsp. w pracy opartej na danych z USA zbieranych przez UNOS (United Network for Organ Sharing) przeanalizowali przeszczepy wątroby u 148 dzieci i 55 dorosłych chorych na mukowiscydozę, stwierdzając, że odsetek 5-letnich przeżyć wyniósł tam odpowiednio 85,8% i 72,7%. Wykazano, że czas przeżycia u chorych na mukowiscydozę był nieco krótszy niż po przeszczepach z innych wskazań, jednocześnie chorzy na mukowiscydozę oczekujący na przeszczep mieli dłuższy okres przeżycia niż chorzy z innymi wskazaniami.
Arnon i wsp., podsumowując dane UNOS, stwierdzili, że w USA w okresie od 1987 do 2008 r. wykonano 182 przeszczepów wątroby u dzieci i 48 u dorosłych. Rok po przeszczepie przeżyło 83,9%, a 5 lat – 75,7% chorych. Główną przyczyną śmierci była choroba płuc (15 osób) i krwawienia (12 osób).
W szpitalu w Sydney przeszczepowi wątroby poddano 8 dzieci, a 75% (6 osób) przeżyło zarówno rok, jak i 4 lata po przeszczepie. W tej grupie chorych kwalifikowano przy dobrych wskaźnikach wentylacji, wartość średnia FEV1 wynosiła 80% (od 59 do 116%).
Dane z Europy prezentowane w publikacji z 2006 r., oparte na odpowiedziach na kwestionariusz rozesłany do wszystkich ośrodków zajmujących się przeszczepami wątroby, pozwoliły na uzyskanie informacji o 57 chorych na mukowiscydozę. Stwierdzono, że czynność płuc po przeszczepie wątroby ma tendencję do krótkookresowej poprawy. Jednocześnie duże problemy płucne są głównym czynnikiem ryzyka zgonu. Stąd do przeszczepu wątroby kwalifikowani są chorzy z FEV1>50%. W Europie średni czas przeżycia chorych na mukowiscydozę po przeszczepie wątroby nie różnił się istotnie od przeżycia chorych z innymi problemami.
Wpływ przeszczepu wątroby na układ oddechowy
Okazuje się, że wdrożenie leków immunosupresyjnych, niezbędnych do utrzymania przeszczepionej wątroby, jest zwykle korzystne dla chorych na mukowiscydozę. U większości osób po przeszczepie wątroby poprawia się czynność płuc. Przypuszcza się, że to efekt przeciwzapalnego działania leków oraz zmniejszenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego po ustąpieniu wodobrzusza. Nie stwierdza się istotnych zmian w składzie flory bakteryjnej zakażającej płuca przed i po przeszczepie wątroby.
Podsumowanie
Przeszczep wątroby to sposób na przedłużenie życia niewielkiej części chorych na mukowiscydozę. Polecam lekturę wspomnień Michaliny Maciejewskiej Mój przeszczep wątroby opublikowanych w „Mukowiscydozie” (nr 28, str. 42) oraz artykułu Mikołaja Teisseyre z Centrum Zdrowia Dziecka przedstawiającego polskie doświadczenia w zakresie przeszczepów wątroby w mukowiscydozie.
