Co nowego w fizjoterapii ECFS?

Testy wysiłkowe

Pacjenci z mukowiscydozą stanowią szczególną grupę chorych, u których należy systematycznie wykonywać testy wysiłkowe. Test wysiłkowy jest funkcjonalnym pomiarem dla poszczególnych układów w trakcie pracy. Wykonujemy testy w następujących celach: zrozumienia funkcjonalnego, ułatwienia doboru ćwiczeń, a  także w ocenie rokowania choroby. Co więcej, testy wysiłkowe mogą zachęcać do uczestnictwa w ćwiczeniach, jak również ułatwić dobór odpowiedniego treningu. Obecnie dysponujemy szeregiem różnych metod pozwalających dobrać odpowiedni test diagnostyczny. Mianowicie mamy do dyspozycji tzw. „testy w terenie”, do których zaliczamy: test 6-minutowego chodu, wahadłowy 10- i 20-metrowy, step test. Na 42. konferencji CF Europe odbywającej się w Liverpoolu szczególną uwagę poświęcono testowi CPET (cardiopulmonary exercise test). CPET służy do badania i oceny wysiłku u pacjentów na poziomie maksymalnym. Ocenia pacjenta funkcjonowanie układu oddechowego, krwionośnego i mięśniowego. Głównymi zaletami wyboru tego typu testu jest to, iż przyrostowy wysiłek prowadzi do maksymalnego obciążenia, a  dane są precyzyjnym pomiarem zdolności wysiłkowej. Mierzy się następujące parametry: tętno, saturację, „oddech przez oddech”, analizę wymiany tlenu i dwutlenku węgla. Wyposażenie, jakim musi dysponować ośrodek, to: karta metaboliczna, rower lub bieżnia, pulsoksymetr. Cykloergometr ¹ jest rekomendowany przez ECFS, z kolei bieżnia może być wykorzystana dla młodszych pacjentów (z uprzężą bezpieczeństwa). W celach diagnostycznych terapeuta powinien wybrać odpowiedni protokół, przykładowo może to być w wypadku cykloergometru protokół Godfrey. W razie korzystania z bieżni rekomendowany jest zmodyfikowany protokół Bruce. CPET z pewnością nie jest uniwersalnie dostępnym testem, wynika to z kosztów urządzenia. Kraje rozwijające się nie posiadają tego sprzętu, a także środków na zakup i utrzymanie urządzenia. Z  kolei obiektywne pomiary stosowane w wybranych testach terenowych są wystarczająco precyzyjne, aby dokonywać trafnych osądów, dotyczących wyboru intensywności ćwiczeń, zdolności do ćwiczeń, badania przesiewowego pod kątem działań niepożądanych związanych z wysiłkiem fizycznym. Przy tym testy terenowe są powszechnie dostępne, a  dodatkowym atutem jest mały wkład finansowy. W związku z brakiem wystarczających dowodów świadczących o tym, który z testów wybrać, wybór testu zależy od preferencji danego ośrodka (tab. 1).

	„Testy w terenie” CPET
	6-minutowy	3-minutowy step test	test wahadłowy	CPET
Potrzebne wyposażenie	Pulsoksymetr, stożki, taśmy pomiarowe	Pulsoksymetr, step, taktomierz	Pulsoksymetr, taśmy pomiarowe, stożki, CD test	Pulsoksymetr, karta metaboliczna z pomiarem „oddech przez oddech”, analiza wymiany gazowej, bieżnia i/lub cykloergometr
Koszt	Minimalny	Minimalny	Minimalny	Koszty zakupu, koszty bieżącej konserwacji
Zdolny do mierzenia: tętna, saturacji, skala Borga	tak	tak	tak	tak
Czas na wykonanie testu	6 min	3 min	15–20 min	około 1 godz. (ćwiczenie 8–12 min)
Maksymalne tempo?	Nie, zazwyczaj dla zdrowych lub łagodnego CF	Nie, zazwyczaj dla zdrowych lub łagodnego CF	tak	tak
„Oddech przez oddech”, analiza wymiany gazowej	nie	nie	nie	tak
VO2 pomiar	nie	nie	nie	tak

Typy aktywności fizycznej w mukowiscydozie

Systematyczna ocena funkcjonalnej wydolności wysiłkowej jest istotnym elementem prognostycznym w opiece nad pacjentami z mukowiscydozą, niezależnym od czynności płuc. Monitorowanie zmian u pacjentów z CF dostarcza istotnych informacji odnośnie wyboru fizjoterapii i wysiłku fizycznego. Bardzo ważnym aspektem w doborze intensywności ćwiczeń jest określenie tętna maksymalnego, z tego względu, iż praca w 90% tętna maksymalnego może spowodować skurcz oskrzeli, czego następstwem będą niepokojące objawy (Weatley, 2015). Aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności jest równa 40–59% szczytowej pojemności płuc badanej podczas wybranego testu. Natomiast intensywna aktywność fizyczna podczas treningu waha się pomiędzy 60–80% szczytowego przepływu tlenu podczas testu. Aby zoptymalizować efekt treningu, zaleca się połączenie 2 aktywności: trening aerobowy powoduje wzrost szczytowego przepływu tlenu, wzrost poziomu aktywności, a także poprawia jakość życia, z kolei zaletami treningu siłowego jest wzrost wagi, pozytywny wpływ na FEV1, wzrost siły mięśniowej. Trening interwałowy o wysokiej intensywności można rozważyć u pacjentów, którzy osiągnęli zalecaną ilość aktywności fizycznej przez ponad sześć miesięcy.

Na schemacie 1. przedstawiono wytyczne dotyczące dobowego spędzania czasu i optymalnych korzyści dla dzieci i młodzieży w wieku 5–17 lat (Canadian 24hour Movement Guidelines, 2017).

Preferowany typ aktywności osób z mukowiscydozą został zaproponowany przez grupę ekspertów, przewodnik jest oparty na dowodach i został opublikowany w Cardiopulmonary Physical Therapy Journal (2015). Otóż wszyscy pacjenci z mukowiscydozą powinni codziennie podejmować aktywność ruchową. U dzieci w wieku 1–6 lat według wytycznych dzienna aktywność ruchowa ma wynosić 60 min. W przypadku treningu aerobowego nie istnieją formalne wytyczne poza tą, że powinny to być aktywności wspomagające rozwój dziecka, należy zastosować ćwiczenia kształtujące równowagę, zwinność, a  także koordynację ruchową. Podobna sytuacja jest w przypadku treningu oporowego. U dzieci w wieku od 7 do 12 lat dzienna aktywność również ma trwać 60 min. W przypadku zastosowania ćwiczeń tlenowych trening powinien trwać od 30 do 60 min i być wykonywany przynajmniej 3 razy w tygodniu (70% HRmax). Trening aerobowy podobnie jak we wcześniejszym wieku ma uwzględniać rozwój dziecka, czyli należy wykonywać ćwiczenia mające na celu kształtowanie równowagi, zwinności i koordynacji. Natomiast trening oporowy ma przebiegać wyłącznie z oporem własnego ciała. U osób w wieku 13–19 lat dzienna aktywność powinna wynosić 60 min. Ćwiczenia aerobowe mają być wykonywane 30–60 min przynajmniej 3 razy w tygodniu (70% HRmax), trening powinien uwzględniać kontrolę posturalną. Z kolei trening oporowy zaleca się 2–3 razy w tygodniu w seriach od 1 do 3 z ilością powtórzeń 8–12. Zalecenia dla osób powyżej 19 r.ż.: trening aerobowy 30–60 min przynajmniej 3 razy w tygodniu (70% HRmax), trening oporowy 2–3 razy w tygodniu po 8–12 powtórzeń w seriach 1–3. Typy aktywności muszą być zależne od chorób współistniejących. Natomiast zalecana tygodniowa aktywność u osób po 19 r.ż. wynosi 150 min lub 300 min – jest to zależne od możliwości chorego.

Sweat – ćwiczenia o umiarkowanej intensywności wykonywane w ciągu dnia przynajmniej przez 60 min. Trening zawierający energiczną aktywność fizyczną oraz ćwiczenia na wzmocnienie mięśni i kości powinien być wykonywany co najmniej 3 razy w ciągu tygodnia.
Step – lekka aktywność fizyczna, do tej grupy zaliczane są różnorodne zorganizowane i nieustrukturyzowane lekkie aktywności fizyczne trwające nawet kilka godzin.
Sleep – nieprzerwany czas snu u dzieci w wieku 5–13 lat powinien trwać 9–11 godz., a u dzieci w wieku 14–17 lat 8–10 godz.
Sit – siedzący tryb życia, nie więcej niż 2 godz. dziennie czasu przed ekranem; należy go ograniczyć w dłuższej perspektywie.

Reasumując, należy podkreślić, iż ogromny nacisk jest kładziony na świadomy, zaplanowany i kontrolowany trening u pacjentów z mukowiscydozą, w związku z tym bardzo ważne jest monitorowanie parametrów pacjenta podczas zastosowanego testu. Pacjenci i ich opiekunowie powinni mieć świadomość, jak ogromne znaczenie ma aktywność fizyczna dla osób zmagających się z mukowiscydozą oraz powinni znać różnicę pomiędzy umiarkowaną a  intensywną aktywnością fizyczną.

Przypisy

1. Trenażer rowerowy, inaczej rower stacjonarny (przypis redakcji). ↩︎