Co nowego w fizjoterapii ECFS?

Testy wysiłkowe

Pacjenci z mukowiscydozą stanowią szczególną grupę chorych, u których należy systematycznie wykonywać testy wysiłkowe. Test wysiłkowy jest funkcjonalnym pomiarem dla poszczególnych układów w trakcie pracy. Wykonujemy testy w następujących celach: zrozumienia funkcjonalnego, ułatwienia doboru ćwiczeń, a  także w ocenie rokowania choroby. Co więcej, testy wysiłkowe mogą zachęcać do uczestnictwa w ćwiczeniach, jak również ułatwić dobór odpowiedniego treningu. Obecnie dysponujemy szeregiem różnych metod pozwalających dobrać odpowiedni test diagnostyczny. Mianowicie mamy do dyspozycji tzw. „testy w terenie”, do których zaliczamy: test 6-minutowego chodu, wahadłowy 10- i 20-metrowy, step test. Na 42. konferencji CF Europe odbywającej się w Liverpoolu szczególną uwagę poświęcono testowi CPET (cardiopulmonary exercise test). CPET służy do badania i oceny wysiłku u pacjentów na poziomie maksymalnym. Ocenia pacjenta funkcjonowanie układu oddechowego, krwionośnego i mięśniowego. Głównymi zaletami wyboru tego typu testu jest to, iż przyrostowy wysiłek prowadzi do maksymalnego obciążenia, a  dane są precyzyjnym pomiarem zdolności wysiłkowej. Mierzy się następujące parametry: tętno, saturację, „oddech przez oddech”, analizę wymiany tlenu i dwutlenku węgla. Wyposażenie, jakim musi dysponować ośrodek, to: karta metaboliczna, rower lub bieżnia, pulsoksymetr. Cykloergometr 1 jest rekomendowany przez ECFS, z kolei bieżnia może być wykorzystana dla młodszych pacjentów (z uprzężą bezpieczeństwa). W celach diagnostycznych terapeuta powinien wybrać odpowiedni protokół, przykładowo może to być w wypadku cykloergometru protokół Godfrey. W razie korzystania z bieżni rekomendowany jest zmodyfikowany protokół Bruce. CPET z pewnością nie jest uniwersalnie dostępnym testem, wynika to z kosztów urządzenia. Kraje rozwijające się nie posiadają tego sprzętu, a także środków na zakup i utrzymanie urządzenia. Z  kolei obiektywne pomiary stosowane w wybranych testach terenowych są wystarczająco precyzyjne, aby dokonywać trafnych osądów, dotyczących wyboru intensywności ćwiczeń, zdolności do ćwiczeń, badania przesiewowego pod kątem działań niepożądanych związanych z wysiłkiem fizycznym. Przy tym testy terenowe są powszechnie dostępne, a  dodatkowym atutem jest mały wkład finansowy. W związku z brakiem wystarczających dowodów świadczących o tym, który z testów wybrać, wybór testu zależy od preferencji danego ośrodka (tab. 1).

„Testy w terenie” CPET
6-minutowy3-minutowy step testtest wahadłowyCPET
Potrzebne wyposażeniePulsoksymetr, stożki, taśmy pomiarowePulsoksymetr, step, taktomierzPulsoksymetr, taśmy pomiarowe, stożki, CD testPulsoksymetr, karta metaboliczna z pomiarem „oddech przez oddech”, analiza wymiany gazowej, bieżnia i/lub cykloergometr
KosztMinimalnyMinimalnyMinimalnyKoszty zakupu, koszty bieżącej konserwacji
Zdolny do mierzenia: tętna, saturacji, skala Borgataktaktaktak
Czas na wykonanie testu6 min3 min15–20 minokoło 1 godz. (ćwiczenie 8–12 min)
Maksymalne tempo?Nie, zazwyczaj dla zdrowych lub łagodnego CFNie, zazwyczaj dla zdrowych lub łagodnego CFtaktak
„Oddech przez oddech”, analiza wymiany gazowejnienienietak
VO2 pomiarnienienietak

Typy aktywności fizycznej w mukowiscydozie

Systematyczna ocena funkcjonalnej wydolności wysiłkowej jest istotnym elementem prognostycznym w opiece nad pacjentami z mukowiscydozą, niezależnym od czynności płuc. Monitorowanie zmian u pacjentów z CF dostarcza istotnych informacji odnośnie wyboru fizjoterapii i wysiłku fizycznego. Bardzo ważnym aspektem w doborze intensywności ćwiczeń jest określenie tętna maksymalnego, z tego względu, iż praca w 90% tętna maksymalnego może spowodować skurcz oskrzeli, czego następstwem będą niepokojące objawy (Weatley, 2015). Aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności jest równa 40–59% szczytowej pojemności płuc badanej podczas wybranego testu. Natomiast intensywna aktywność fizyczna podczas treningu waha się pomiędzy 60–80% szczytowego przepływu tlenu podczas testu. Aby zoptymalizować efekt treningu, zaleca się połączenie 2 aktywności: trening aerobowy powoduje wzrost szczytowego przepływu tlenu, wzrost poziomu aktywności, a także poprawia jakość życia, z kolei zaletami treningu siłowego jest wzrost wagi, pozytywny wpływ na FEV1, wzrost siły mięśniowej. Trening interwałowy o wysokiej intensywności można rozważyć u pacjentów, którzy osiągnęli zalecaną ilość aktywności fizycznej przez ponad sześć miesięcy.

Na schemacie 1. przedstawiono wytyczne dotyczące dobowego spędzania czasu i optymalnych korzyści dla dzieci i młodzieży w wieku 5–17 lat (Canadian 24hour Movement Guidelines, 2017).

Preferowany typ aktywności osób z mukowiscydozą został zaproponowany przez grupę ekspertów, przewodnik jest oparty na dowodach i został opublikowany w Cardiopulmonary Physical Therapy Journal (2015). Otóż wszyscy pacjenci z mukowiscydozą powinni codziennie podejmować aktywność ruchową. U dzieci w wieku 1–6 lat według wytycznych dzienna aktywność ruchowa ma wynosić 60 min. W przypadku treningu aerobowego nie istnieją formalne wytyczne poza tą, że powinny to być aktywności wspomagające rozwój dziecka, należy zastosować ćwiczenia kształtujące równowagę, zwinność, a  także koordynację ruchową. Podobna sytuacja jest w przypadku treningu oporowego. U dzieci w wieku od 7 do 12 lat dzienna aktywność również ma trwać 60 min. W przypadku zastosowania ćwiczeń tlenowych trening powinien trwać od 30 do 60 min i być wykonywany przynajmniej 3 razy w tygodniu (70% HRmax). Trening aerobowy podobnie jak we wcześniejszym wieku ma uwzględniać rozwój dziecka, czyli należy wykonywać ćwiczenia mające na celu kształtowanie równowagi, zwinności i koordynacji. Natomiast trening oporowy ma przebiegać wyłącznie z oporem własnego ciała. U osób w wieku 13–19 lat dzienna aktywność powinna wynosić 60 min. Ćwiczenia aerobowe mają być wykonywane 30–60 min przynajmniej 3 razy w tygodniu (70% HRmax), trening powinien uwzględniać kontrolę posturalną. Z kolei trening oporowy zaleca się 2–3 razy w tygodniu w seriach od 1 do 3 z ilością powtórzeń 8–12. Zalecenia dla osób powyżej 19 r.ż.: trening aerobowy 30–60 min przynajmniej 3 razy w tygodniu (70% HRmax), trening oporowy 2–3 razy w tygodniu po 8–12 powtórzeń w seriach 1–3. Typy aktywności muszą być zależne od chorób współistniejących. Natomiast zalecana tygodniowa aktywność u osób po 19 r.ż. wynosi 150 min lub 300 min – jest to zależne od możliwości chorego.

Schemat
Schemat 1. Źródło: https://www.healthunit.
com/24-hour-movement-guidelines-5-17

Sweat – ćwiczenia o umiarkowanej intensywności wykonywane w ciągu dnia przynajmniej przez 60 min. Trening zawierający energiczną aktywność fizyczną oraz ćwiczenia na wzmocnienie mięśni i kości powinien być wykonywany co najmniej 3 razy w ciągu tygodnia.
Step – lekka aktywność fizyczna, do tej grupy zaliczane są różnorodne zorganizowane i nieustrukturyzowane lekkie aktywności fizyczne trwające nawet kilka godzin.
Sleep – nieprzerwany czas snu u dzieci w wieku 5–13 lat powinien trwać 9–11 godz., a u dzieci w wieku 14–17 lat 8–10 godz.
Sit – siedzący tryb życia, nie więcej niż 2 godz. dziennie czasu przed ekranem; należy go ograniczyć w dłuższej perspektywie.

Reasumując, należy podkreślić, iż ogromny nacisk jest kładziony na świadomy, zaplanowany i kontrolowany trening u pacjentów z mukowiscydozą, w związku z tym bardzo ważne jest monitorowanie parametrów pacjenta podczas zastosowanego testu. Pacjenci i ich opiekunowie powinni mieć świadomość, jak ogromne znaczenie ma aktywność fizyczna dla osób zmagających się z mukowiscydozą oraz powinni znać różnicę pomiędzy umiarkowaną a  intensywną aktywnością fizyczną.


Przypisy

  1. Trenażer rowerowy, inaczej rower stacjonarny (przypis redakcji). Przypis 1