Istotnym wyzwaniem dla kształtowania właściwego stylu życia i zachowań prozdrowotnych jest profilaktyka w zakresie zaburzeń odżywiania się i postrzegania własnej cielesności. Obecnie obserwuje się wyraźny wzrost zachorowań na jadłowstręt psychiczny i bulimię nerwową wśród nastolatek. Poważnym problemem społecznym i medycznym stają się również tzw. niespecyficzne zaburzenia w odżywianiu się. Wraz z powstawaniem kultury konsumenckiej, naciskami mass mediów, obowiązującymi standardami piękna, wzrasta znacznie ryzyko zachorowań na zaburzenia w odżywianiu się i reprezentowanie nieprawidłowych nawyków żywieniowych. Sprawa staje się szczególnie istotna, gdy zaburzenia te nakładają się na choroby ogólnoustrojowe związane z ryzykiem niedożywienia, jaką jest między innymi mukowiscydoza.

Częstość występowania zaburzeń odżywiania się w populacji dziewcząt i młodych kobiet ocenia się na 0,22% do 0,84%. W Europie Zachodniej stwierdza się od 1,5 do 5 przypadków nowych zachorowań na 100 000 osób rocznie. W Japonii szacuje się zachorowalność na anoreksję od 0,025% do 0,2% i od 1,9% do 2,9% na bulimię psychiczną. Dostrzegalna również w Polsce intensyfikacja zaburzeń odżywiania się oraz przejmowanie zachodnich standardów i mody na odchudzanie się stanowią przesłankę do twierdzenia, że liczba zachorowań na anoreksję zbliża się do poziomu obserwowanego w państwach zachodnich. Szacuje się, że w Polsce co setna nastolatka ma subkliniczne objawy anoreksji, a co dwusetna pełnoobjawową anoreksję.

Zaburzenia w odżywianiu się występują istotnie częściej u dziewcząt. Chłopcy stanowią tylko ok. 5–15% pacjentów z tym rozpoznaniem. Chorują głównie dziewczęta w okresie dojrzewania, przy czym szczyty zachorowań przypadają na wiek 13. lat i 18. lat. W przypadku dziewcząt młodszych powodem jest wchodzenie w okres dojrzewania, co wiąże się ze zmianami cielesnymi takimi jak rozrost gruczołów piersiowych, innym rozkładem tkanki tłuszczowej, a z psychologicznego punktu widzenia – pełnieniem nowych ról indywidualnych i społecznych. W przypadku dziewcząt starszych podłożem zaburzeń jest nadmierna troska o własną cielesność, związana między innymi z postępującym procesem seksualizacji. Ocenianie swojej wartości przez pryzmat seksownego wyglądu spowodowało, że zaburzenia w odżywianiu związane szczególnie z nadmiernym odchudzaniem się są trzecim po dychawicy oskrzelowej i cukrzycy typu 1. najczęściej rozpoznawanym zaburzeniem u nastolatek.

Zaburzenia w odżywianiu nie mają jednej, łatwo dającej się wyodrębnić przyczyny. W rozważaniach nad ich etiologią brane są pod uwagę zarówno czynniki biologiczne, rodzinne czy społeczne, jak i psychologiczne. Jednak wzrost zachorowalności w ostatnich latach, przewaga kobiet wśród chorujących na zaburzenia w odżywianiu oraz charakterystyczny dla początku choroby wiek pacjentek przemawiają za stosunkowo małym udziałem czynników organicznych w ich etiologii. Brak jest również zgodności co do roli czynników rodzinnych w etiopatogenezie zaburzeń odżywiania się. Przeważa obecnie pogląd, że stosunki rodzinne i otoczenie nie odgrywają decydującej roli w etiologii tych zaburzeń. Większe znaczenie przypisuje się czynnikom psychospołecznym. Wśród nich szczególne miejsce zajmują specyficzne cechy osobowości stwierdzane u osób z zaburzeniami odżywiania związanymi szczególnie z odchudzaniem się i drastycznym przestrzeganiem „zdrowych” nawyków dietetycznych. Cechami wspólnymi i pierwszoplanowymi u dziewcząt z zaburzeniami w odżywianiu są przesadnie wygórowane ambicje i perfekcjonizm, przy jednoczesnym poczuciu braku skuteczności w działaniach. Znana amerykańska badaczka, Hilda Bruch, za centralny aspekt osobowościowego funkcjonowania dziewcząt z zaburzeniami w odżywianiu uważa paraliżujące poczucie braku efektywności, które przenika całą ich aktywność i myślenie. Przejawia się ono w postrzeganiu siebie jako działającej tylko w odpowiedzi na sytuację lub zgodnie z wymaganiami innych osób. Deficyt w zakresie inicjatywy i autonomii jest ukrywany za fasadą negatywizmu, co znacznie utrudnia jego dostrzeżenie. Dziewczęta te są na ogół odbierane przez innych jako skłonne do uległości i nie sprawiające trudności wychowawczych. Świat widzą w ekstremalnych odcieniach. Przesadnie kontrolują swoje emocje.

Przyjmuje się również, że nadmierne odchudzanie się i dbałość o właściwą dietę spowodowane są również wpływami socjokulturowymi. Szczupłość uważana jest w kulturze zachodniej za główny atrybut kobiecego piękna. Ze szczupłą sylwetką wiąże się w tym kręgu kulturowym przekonanie o fizycznej atrakcyjności i społecznej akceptacji. Jak wykazują badania, większość kobiet podejmuje odchudzanie nie ze względów zdrowotnych, ale właśnie estetycznych. Niektórzy badacze traktują zaburzenia odżywiania wręcz jako zespoły chorobowe warunkowane kulturowo. Rzeczywiście, cechy psychopatologiczne zaburzeń odżywiania i nawyków żywieniowych zdają się wyrażać zasadnicze treści kul tury zachodniej związane z ideałem kobiecej sylwetki oraz zagadnieniem sprawowania kontroli nad własnym życiem i lękiem przed utratą tej kontroli. Największa zapadalność występuje bowiem w wysoko uprzemysłowionych krajach. Do rzadkości należą przypadki tychże u czarnych mieszkanek Afryki czy też w krajach azjatyc kich, gdzie ideał kobiecości utożsamiany jest z korpulentną sylwetką.

Marika Tiggemann z Uniwersytetu Flindersa, omawiając badania licznych autorów, konkluduje jednoznacznie, że zaburzeniom w odżywianiu powszechnie towarzyszą również zaburzenia depresyjne. Mało tego, stwierdza, iż kobiety chorujące w młodości na zaburzenia w odżywianiu w znacznej części reprezentują bardziej depresyjną symptomatologię niż kobiety niechorujące nigdy na zaburzenia w odżywianiu się. Skłonność do zaburzeń w odżywianiu się lub same zaburzenia w tej sferze mogą więc sprzyjać późniejszemu rozwojowi zaburzeń depresyjnych.

Zresztą w swych własnych badaniach nad zależnością depresyjnej symptomatologii a cechami związanymi z zaburzeniami odżywiania się wykazałem istotne zależności między poziomem depresyjności a poczuciem braku efektywności swych zachowań, skłonnością do napadowego przejadania się, dążeniem do szczupłości, stresem interpersonalnym łagodzonym kaloriami oraz dyssatysfakcją z ciała.

Przechodząc do charakterystyki zaburzeń odżywiania się i nieprawidłowych nawyków żywieniowych, skupimy się na tych, które szczególnie niekorzystnie mogą wpływać na stan zdrowia chorych na mukowiscydozę. Dwa pierwsze zaburzenia, zwane specyficznymi, są większości z nas znane, bo głośno o nich w mediach i znane są od lat. Idzie tutaj jadłowstręt psychiczny (anoreksję nerwową – AN) i bulimię nerwową (BN).

Jadłowstręt psychiczny (AN) jest to zaburzenie odżywiania charakteryzujące się obsesyjnym dążeniem do redukcji masy ciała, przy czym nie stwierdza się organicznych przyczyn takiego zaburzenia. U chorych brak jest akceptacji psychicznej dla utrzymania masy ciała na poziomie minimum normy odpowiedniej dla wieku i wzrostu (utrata masy ciała poniżej 85% masy należnej; BMI≤17), czemu towarzyszy stała obawa przed wzrostem masy ciała/otyłością, nawet mimo niedowagi. Zaburzona jest również samoocena dotycząca masy ciała i wyglądu. Prawidłowa masa ciała postrzegana jest jako nadmierna. Za osiowy objaw anorexia nervosa uznać należy lęk przed otyłością. Chęć bycia szczupłą stanowi dla chorej wręcz ideę nadwartościową, której to podporządkowuje ona całą swą aktywność. Choroba zaczyna się najczęściej od wprowadzenia przez pacjentkę świadomych ograniczeń dietetycznych, polegających głównie na unikaniu słodyczy, tłuszczów, pokarmów ciężko strawnych. Wraz z ograniczeniami ilościowymi i odmową spożywania niektórych potraw chore zaczynają stosować wymyślne praktyki głodowania, ukrywają pożywienie, dyskretnie je wyrzucają, unikają wspólnych posiłków. Niektóre chore odmawiające jedzenia, chętnie przygotowują posiłki dla innych członków rodziny; twierdzą, że nie jedzą, bo straciły apetyt, demon strują bóle brzucha, wymioty, złe samopoczucie przy próbach nakłonienia do jedzenia. Są w stanie ograniczyć dzienne spożycie nawet do 300–900 kalorii.

Efekt chudości bywa osiągany również przez podejmowanie wszelkich możliwych wysiłków fizycznych i intensywnych ćwiczeń fizycznych, często w nocy, kiedy chore nie są przez nikogo kontrolowane.

Pomimo narastającego wyniszczenia chore stosunkowo długo zachowują dobrą sprawność psychiczną oraz manifestują ogromną aktywność fizyczną. Powoduje to, że objawy choroby są stosunkowo późno, czasem po kilku miesiącach dostrzegane przez rodzinę. U większości pacjentek dążenie do osiągnięcia i utrzymania szczupłości idzie w parze z zaburzonym obrazem własnego ciała. Chore uważają, że są za grube, za dużo ważą, cały czas martwią się swoim wyglądem. Patologia obrazu ciała w początkowych stadiach choroby przejawia się przekonaniem o byciu za grubą. W trakcie trwania choroby własne wyniszczone ciało pacjentki postrzegają jako właściwe, posiadające normalne proporcje. Zaprzeczają swojemu nadmiernemu wychudzeniu, twierdząc, że ładnie wyglądają. Ograniczenia dietetyczne i intensywne ćwiczenia fizyczne jak również stosowanie czasami innych metod pozbycia się wagi (prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających) doprowadzają do utraty masy ciała sięgającej czasami nawet 40% masy wyjściowej. Chociaż pierwotny cel, tzn. odchudzenie się, został osiągnięty, chore głodzą się nadal, doprowadzając do rzeczywistej utraty łaknienia. W tej fazie choroby pojawia się już często bierność i osłabienie. W części przypadków choroba przechodzi w fazę chroniczną, również w kilku procentach kończy się samobójczą śmiercią.

W miarę pogłębiania się stanu chorobowego w obrazie klinicznym dominować zaczynają fizyczne skutki wyniszczenia.

Większość objawów patologicznych i komplikacji somatycznnych w anorexia nervosa rozpatruje się jako skutki głodzenia się, ubytku masy ciała i adaptacji organizmu do niedoboru kalorycznego. W obrazie chorobowym dominuje wychudzenie, czasami wręcz wyniszczenie. Skóra chorych jest szorstka, sucha, pokryta charakterystycznym meszkiem zwanym lanugo. Włosy na skutek niedoboru cynku stają się łamliwe, wypadają. Podstawowa temperatura ciała jest obniżona. Zwolnieniu ulega czynność serca i obniża się ciśnienie krwi. Badaniem elektro- i echokardiograficznym stwierdza się u chorych z AN miokardiopatię, ustępującą w miarę wyrównywania się masy ciała.

Patognomonicznym objawem jadłowstrętu psychicznego jest wtórny brak miesiączki spowodowany przestrojeniem regulacji podwzgórzowej do typowej dla okresu przedpokwitaniowego oraz zmniejszonym wydzielaniem estrogenów. Oprócz zaniku miesiączkowania u chorych z AN dochodzi do niewydolności jajników i zmian atroficznych macicy. W przypadku długotrwałego utrzymywania się objawów choro bowych dochodzi do zmniejszenia się masy kostnej, co powodować może patologiczne złamania i deformacje szkieletu. Na utratę masy kostnej wywiera wpływ niedobór estrogenów oraz, choć w mniejszym stopniu, niedobór witaminy D, mała zawartość wapnia w pożywieniu chorych oraz podwyższony poziom kortyzolu w krwi.

Niewielka wartość energetyczna spożywanych pokarmów, mała podaż węglowodanów, białka, wody i soli mineralnych powoduje zaburzenia wodnoelektrolitowe i metaboliczne u chorych z anorexia nervosa. Chore skarżą się na wzdęcia, zaparcia, uczucie pełnego żołądka nawet po zjedzeniu niewielkiej ilości pożywienia, awersję smakową. Niepoślednią rolę w patogenezie powyższych zaburzeń odgrywa nieprawidłowa sekrecja neuropeptydów, głównie zaś cholecystokininy – peptydu sytości. U chorych z AN stwierdza się zmiany atroficzne mózgu przejawiające się poszerzeniem komór bocznych mózgu, pogłębie niem zakrętów i szczelin korowych oraz zanikami kory mózgowej.

Przedstawione powyżej zaburzenia hormonalne, metaboliczne i czynnościowe, będące następstwem głodzenia się i utraty tkanki tłuszczowej, mają w anorexia nervosa tendencje do ustępowania w miarę odzyskiwania należnej masy ciała. Uważa się, że zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej i przyrost masy ciała do co najmniej 81% wagi należnej przy jednoczesnej zmianie postaw wobec choroby prowadzi do normalizacji funkcji jajników i powrotu miesiączkowania (remenorrhea).

Kolejne specyficzne zaburzenie odżywiania się to bulimia nerwowa (BN). Jej etiologia podobna jest do anoreksji: nadmierne skupianie się na swym wyglądzie, naciski kulturowe na bycie szczupłą, przewlekły lub nagły stres interpersonalny. Choroba polega na nawracających epizodach nadmiernego objadania się charakteryzujących się spożywaniem pokarmów w ilości znacznie przekraczającej normę dla zdrowej osoby. Przy czym występuje tu utrata kontroli nad jedzeniem podczas epizodu. Napad objadania przerywany jest brakiem czegokolwiek do zjedzenia (chociaż jedna z moich pacjentek nie gardziła w takich sytuacjach psią karmą) lub problemami gastrycznymi. Po napadzie objadania pojawia się uczucie lęku z racji przyjęcia tak dużej ilości kalorii i możliwym przybraniem na wadze. Powoduje to występowanie nieprawidłowych zachowań mających na celu uniknięcie zwiększenia masy ciała, takich jak prowokowanie wymiotów, używanie środków przeczyszczających, intensywnych ćwiczeń fizycznych czy też okresowych głodówek. I tak zaczyna kręcić się „błędne koło bulimiczne”: napad objadania się–lęk–zachowania restryktywne–poczucie winy z tej racji. Koło to potrafi kręcić się 3–4 lata nim chora dojdzie do przekonania, że taki styl zachowania jest niezdrowy i zgłasza się po pomoc. Oczywiście bulimia owocuje komplikacjami medycznymi. Wymienię tutaj kilka z nich, ale istotnych z punktu widzenia problematyki tego artykułu. W bulimii często stwierdza się obrzęki zapalne ślinianek przyusznych, zapalne powiększenie trzustki, nadżerki przełyku i żołądka, biegunki, odwodnienie, niedrożność porażenną jelit, wzdęcia, zaburzenia rytmu serca.

Stosunkowo nowym wyzwaniem są tzw. niespecyficzne zaburzenia odżywiania się. Wyróżnia się kilkanaście rodzajów tychże zaburzeń. Ograniczę się do przybliżenia kilku najbardziej istotnych i najczęstszych. Dwa pierwsze wiążą się z zachowaniami obsesyjnymi względem jedzenia.

Jest to neofobia żywieniowa. Lęk przed nowymi nieznanymi potrawami. Osoba dotknięta tym zaburzeniem ma bardzo ostrożny i podejrzliwy stosunek do potraw i produktów wcześniej nieznanych. Prowadzi to do zmniejszenia różnorodności przyjmowanych pokarmów i wyłączenia z diety cennych składników pokarmowych zawartych np. w owocach egzotycznych, serach, jarzynach, a w konsekwencji do niedoborów witamin, mikroelementów, białka. Drugie zaburzenie to ortoreksja. Obsesja na punkcie zdrowego jedzenia i jego jakości. Osoba dotknięta tym zaburzeniem kieruje się ideą nadwartościową związaną z reżimem dietetycznym i perfekcjonistycznym doborem odpowiednich produktów żywnościowych. Poświęca bardzo dużo czasu na śledzenie nowinek dietetycznych, układanie najwłaściwszych według niej jadłospisów. Poszukuje i kupuje tylko tak zwaną zdrową żywność. W konsekwencji traci energię, czas, pieniądze, zyskując w zamian usztywnienie w pełnieniu swych ról życiowych i często znowu zubożając swoją dietę.

Istotną sprawą są również zaburzenia odżywiania się związane z kontrolą emocji, czyli napadowe objadanie się i emocjonalne jedzenie. W przypadku pierwszego zaburzenia mamy do czynienia z niekontrolowanym obżarstwem bez uczucia głodu. Osoba dotknięta tym zaburzeniem spożywa w krótkim czasie duże ilości pożywienia, po czym ma wyrzuty sumienia z racji tegoż. Emocjonalne jedzenie z kolei to próba radzenia sobie z emocjami poprzez jedzenie, na ogół wysokokalorycznych potraw, głównie obfitujących w węglowodany (słodyczomania). Jedzenie jest naturalną nagrodą. Z jednej strony spożywany cukier zwiększa poziom serotoniny i daje poczucie zadowolenia, z drugiej dając pozytywne odczucia, odwraca myśli związane z negatywnymi emocjami.

Jak w takim razie mają się zaburzenia w odżywianiu do mukowiscydozy? Mukowiscydoza to, jak na razie, nieuleczalna choroba ogólnoustrojowa wpływająca na pracę układu oddechowego, pokarmowego i rozrodczego. Leczenie jej jest tylko objawowe. Podstawą leczenia choroby jest m.in. stosowanie diety zapobiegającej niedożywieniu. To dieta wysokobiałkowa i wysokotłuszowa zapewniająca podaż kalorii związanej ze 150–200% zapotrzebowaniem normalnego dziennego zapotrzebowania zdrowego człowieka. Nie brzmi to zachęcająco, szczególnie dla dziewcząt i młodych kobiet, bo może wiązać się to, w ich ocenie, z przyrostem masy ciała zaburzającym standardy urody. Utrzymanie masy ciała na poziomie należnym dla wieku i wzrostu to warunek konieczny w tej chorobie. To jest lekarstwo, a nie fanaberia. Lekarstwo bywa czasami bolesne, ale służy zdrowiu. Zaburzenia w odżywianiu są podstępne. Początkowo nie dają wyraźnych zmian somatycznych i psychicznych. Badania kliniczne nie wykazują drastycznych odchyleń od stanu prawidłowego. Ale z czasem przy nietrzymaniu masy należnej i niedostarczaniu właściwej ilości mikroelementów (cynk, selen) i witamin (A, D, E, K), jak to ma miejsce w zaburzeniach odżywiania, dochodzi do poważnych zaostrzeń choroby podstawowej. I jeszcze paradoksy. W mukowiscydozie wskazana jest dieta wysokobłonnikowa i wysokokaloryczna. Ale przy niedowadze błonnik może upośledzać przyswajanie składników odżywczo pożądanych i przy jednoczesnym spożywaniu zwiększonej ilości cukrów złożonych (emocjonalne jedzenie) przyspieszać rozwój cukrzycy powiązanej z mukowiscydozą. Pomijam tu teraz inne problemy, takie jak wczesna osteoporoza, niewydolność płucna i inne poważnie zaburzające zdrowie.

I moja osobista konstatacja. Jeśli jesteś osobą chorą na mukowiscydozę i cierpisz na zaburzenia odżywiania związane ze spadkiem masy ciała i brakiem właściwego dostarczania organizmowi niezbędnych składników, to popełniasz „samobójstwo na raty”.

Proszę, stań w prawdzie przed sobą, rodziną i innymi. Wiem, że to trudne, ale możliwe. Tylko zdechłe ryby płyną z prądem rzeki – Ty masz wystarczająco dużo sił, by płynąć pod prąd ku oceanowi swoich oczekiwań, pragnień i marzeń. Jeśli będzie nam dane spotkać się jeszcze raz – powiem Ci, jak tego dokonać.

Życzę wiele zdrowia i dobrego myślenia!

Bibliografia

Agras W. S., Crow S., Mitchell J., Halmi K., Bryson S. A 4-yer prospective study of eating disorder NOS compared with full eating disorder syndromes. International Journal of Eating Disorders, 2010, 42, s. 565–570.
Bisaga K., Whitaker A., Davies M., Chuang S., Feldman J., Walsh B. T. Eating disorder and depressive symptoms in urban high school girls different ethnic backgrounds. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 2005, 26,
s. 257–266.
Bruch H. Anorexia Nervosa, [w:] Wittkower E.D., Warnes H. (red.) Psychosomatic medicine. Clinical Applications, Harper and Row, New York, San Francisco, London, 1977.
Gordon R. A. Eating disorders East and West: A culturebound syndrome unbound. [w:] Nasser M., Katzman M. A., Gordon R. A. (red.) Eating disorders and cultures in transition. Taylor and Francis, New York, 2001.
Halmi K.A. Unique Features Associated with Age of Onset of Anorexia Nervosa, Psychotherapy Research, 1979, 1, s. 209–215.
Lukas A., Beard C., O’Fallon W. Fiftyyear trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minnesota: a population based study. American Journal of Psychiatry, 1991, 148,
s. 917–922.
Piran N., Cormier H.C. The social construction of women and disordered eating patterns. Journal of Counseling Psychology, 2005, 52, s. 549–558.
Popielarska M., Suffczyńska-Kotowska M. Zaburzenia w odżywianiu się [w:] Popielarska A., Popielarska M. (red.) Psychiatria wieku rozwojowego, PZWL, Warszawa, 2000.
Putyński L. Od anankasmu po anarchię – od psyche po somę. Próba klasyfikacji tzw. niespecyficznych zaburzeń odżywiania, III Konferencja Naukowo-Szkoleniowa. Zaburzenia Obsesyjno-Kompulsywne OCD, 2014, Katowice, 29–30 maja 2014.
Putyński L. Percepcja interpersonalna w rodzinach dziewcząt chorych na jadłowstręt psychiczny, Folia Psychologica, 2013, nr 17, s. 67–79.
Putyński L. Rozpowszechnienie nieprawidłowych postaw związanych z odżywianiem się i ich korelaty psychologiczne u dziewcząt w wieku 13 i 18 lat. Polish Journal of Nutrition, 2015, nr 1 (01), s. 75–81.
Putyński L., Zarzycki J. The nature of depressed mood in girls with anorexia nervosa. Annals of Diagnostic Paediatric Pathology 1997; 1(3):
226. VII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Endokrynologów Dziecięcych, Warszawa, listopad 1997.
Steinhausen H-Ch., Vollrath M. The Selfimage of Adolescent Patients with Eating Disorders, International Journal of Eating Disorders, 1993, 13, s. 221–227.
Szadkowska A. Cukrzyca związana z mukowiscydozą. Współczesne standardy diagnostyki, rozpoznania i leczenia, Przegląd Pediatryczny, 2013, vol. 43 nr 2, s. 82–88.
Tiggemann M., Slater A. A test of objectification theory in former dancers and nondancers. Psychology of Women Quarterly, 2001, 2,
s. 57–64.
Treasure J. The trauma of selfstarvation: Eating disorders and body image. [w:] Nasser M., Baistow K., Treasure J. (red.) The female body in mind: The interface between the female body and mental health, Routledge, London, 2007.