Pacjenci z mukowiscydozą stanowią szczególną grupę chorych, u których zdecydowanie łatwiej dochodzi do zakażenia układu oddechowego. Zaburzenie funkcji kanałów chlorkowych, co wiąże się ze zmianą składu i właściwości wydzieliny oskrzelowej, sprzyja wystąpieniu zakażenia i manifestacji objawów zapalenia. Zaburzony klirens śluzowo-rzęskowy i zmniejszona średnica drzewa oskrzelowego utrudniają ewakuację zalegającej treści. Zaburzony transport jonów (Cl-, Na+, HCO3-) prowadzi do obniżenia pH, co ułatwia przyleganie bakterii oraz prowadzi do obniżenia aktywności naturalnie występujących w płynie wyścielającym drogi oddechowe substancji bakteriobójczych. Produkowane przez bakterie toksyny powodują odpowiedź zapalną organizmu. Następuje napływ neutrofilów oraz komórek żernych, produkowane są w nadmiarze cytokiny prozapalne, które niszczą komórki nabłonkowe dróg oddechowych. Obumarłe komórki gospodarza oraz szczątki patogenów dodatkowo prowadzą do zagęszczenia i tak już gęstego i lepkiego śluzu. Dochodzi do uszkodzenia tkanki płucnej.
Jak organizm reaguje na kontakt z patogenem? Zapalenie a zakażenie
Zapalenie to kaskada procesów w odpowiedzi na działanie bodźca uszkadzającego. Odczyn zapalny powstaje w tkance na skutek czynników biologicznych (bakterie, wirusy, grzyby), fizycznych (ciepło, zimno, uraz), chemicznych (substancje żrące) w celu izolacji i zniszczenia czynnika uszkadzającego, aktywacji procesów naprawczych i przywrócenia prawidłowej funkcji narządów dotkniętych zmianami. W efekcie uszkodzenia naturalnych barier obronnych (np. skóra, błony śluzowe) bodziec dostaje się do organizmu, gdzie uszkadza głębiej położone komórki i w końcu całe tkanki, wywołując objawy (zakażenie). W zależności od typów zakażenia i poszczególnych stadiów cyklu życiowego patogenu istnieją różne mechanizmy obronne: neutralizacja, fagocytoza, reakcje cytotoksyczne. W miejscu zakażenia dochodzi do napływu komórek, biorących udział w procesie zapalnym (fagocytów i limfocytów) oraz produkcji mediatorów stanu zapalnego.
Infekcje, infekcje, infekcje…
Infekcje układu oddechowego stanowią ok. 50–60% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych w populacji pediatrycznej, są najczęstszą przyczyną porad ambulatoryjnych, a u niemowląt i młodszych dzieci – stanowią najczęstszą przyczynę gorączek. Wirusy stanowią główną etiologię infekcji dróg oddechowych. Uważa się, iż u niemowląt wirusowe zakażenia układu oddechowego występują średnio ok. 6 razy na rok, u młodszych dzieci ok. 8 razy na rok, a u starszych dzieci ok. 6–7 razy na rok. Wśród bakterii na pierwszy plan wysuwają się: Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, następnie Moraxella catarrhalis, a u starszych dzieci – tak zwane bakterie atypowe, do których zalicza się Mycoplasma pneumoniae. Głównymi przyczynami takiego rozpowszechnienia infekcji wśród dzieci są: niedojrzałość układu immunologicznego, budowa dróg oddechowych – mniejsza średnica, większa podatność ścian oskrzeli, słabo rozwinięte odruchy obronne (odruch kaszlu), narażenie na infekcje w żłobku, przedszkolu, nieprzestrzeganie zasad higieny, brak karmienia piersią, czynniki środowiskowe (zanieczyszczenie powietrza), w końcu – choroby przewlekłe układu krążenia i układu oddechowego, w tym mukowiscydoza.
Wraz z wiekiem liczba infekcji maleje, a ich przebieg staje się łagodniejszy.
Nosicielstwo – norma czy patologia?
Przy omawianiu infekcji należy poruszyć ważny temat nosicielstwa patogenów. Jest to bytowanie patogenów chorobotwórczych, bez objawów zakażenia i bez odpowiedzi układu immunologicznego gospodarza. Ze zjawiskiem nosicielstwa spotykamy się już od pierwszych miesięcy życia. U zdrowych niemowląt, bez oznak jakiejkolwiek infekcji, w jamie nosowo-gardłowej stwierdzano obecność S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus. Nosicielstwo nie wymaga leczenia u osób nieobciążonych czynnikami ryzyka.
Jak powinny być leczone infekcje układu oddechowego?
Leczenie zależy od lokalizacji infekcji i podejrzewanej etiologii. U dzieci z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym nie ma potrzeby wykonywania badań mikrobiologicznych: posiewów plwociny ani wymazów z jamy nosowej i gardła, dlatego jeśli zachodzi potrzeba antybiotykoterapii – lek dobiera się empirycznie, to znaczy na podstawie najczęstszej etiologii i znanej lekowrażliwości danego patogenu. W przypadku zakażeń o podejrzewanej etiologii wirusowej – pozostaje leczenie objawowe. Niestety, przebycie zakażenia o etiologii wirusowej sprzyja nadkażeniom bakteryjnym, dlatego zdarza się, że konieczna jest intensyfikacja leczenia objawowego i dołączenie antybiotyku.
Przy niepowikłanym zapaleniu dolnych dróg oddechowych nie jest wskazane rutynowe wykonywanie badań laboratoryjnych ani radiologicznych. Inaczej natomiast wygląda postępowanie w przypadku podejrzenia infekcji o prawdopodobnie cięższym przebiegu, u pacjentów immunoniekompetentnych (tzn. z dysfunkcją układu odpornościo-wego), chorych przewlekle oraz przy podejrzeniu patogenu o dużej zjadliwości. Do tej grupy należy zaliczyć pacjentów z mukowiscydozą.
Infekcje wysokiego ryzyka
Pacjenci, u których układ odpornościowy jest niesprawny (niedobory immunologiczne) lub dostęp do miejsca zakażenia jest utrudniony (mukowiscydoza), a także chorzy obciążeni dodatkowymi schorzeniami, w tym układu krążenia, wymagają szczególnej opieki. W tych przypadkach każda infekcja, nawet wirusowa, może mieć groźne w skutkach konsekwencje. U pacjentów z mukowiscydozą, u których namnażanie patogenów odbywa się szybciej, z uwagi na warstwę gęstej wydzieliny dostęp antybiotyków do miejsca zakażenia jest utrudniony, a bakterie mogą występować w postaci biofilmu (Pseudomonas aeruginosa), często dochodzi do nadkażeń bakteryjnych. Ponadto musimy mieć świadomość dodatkowych chorób, tj. cukrzycy czy chorób układu pokarmowego. Inna jest także dynamika przebiegu infekcji. Dlatego każde, nawet błahe przeziębienie, przy współistnieniu przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej oraz nosicielstwa patogenu alarmowego wymaga leczenia, w tym antybiotykoterapii. O potrzebie włączenia antybiotyku, wyborze preparatu oraz dawce powinien decydować lekarz, który zna zarówno pacjenta, jak i chorobę podstawową.
Zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej u pacjentów z mukowiscydozą
Czym w takim razie jest zaostrzenie chorych z CF?
Przewlekła choroba oskrzelowo-płucna to najczęstsza manifestacja kliniczna mukowiscydozy. Przebiega z okresami zaostrzeń i cechuje się systematyczną progresją zmian, w wyniku których obniża się wydolność układu oddechowego.
Zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej to nasilenie już istniejących zmian w dolnych drogach oddechowych. Etiologia zaostrzenia może być związana z przewlekłym zakażeniem lub, co jest zdecydowanie rzadsze, z nowym. Często bywa poprzedzona infekcją wirusową. W ostatnim czasie coraz większą uwagę poświęca się, torującemu drogę bakteriom, działaniu wirusów. Istnieją doniesienia, że wirusy i bakterie u pacjentów z mukowiscydozą wykazują współdziałanie, prowadząc do ułatwienia kolonizacji błon śluzowych dróg oddechowych przez bakterie patogenne. Opisywano również interakcje wirusów z komórkami nabłonka chorych z CF wywierające efekt prozapalny, najprawdopodobniej poprzez ułatwianie rozprzestrzeniania się bakterii z biofilmów w świetle dróg oddechowych. Zaostrzenie może być także konsekwencją działania bodźców fizycznych i chemicznych, takich jak np. zanieczyszczenie powietrza, dym tytoniowy.
Najczęstszym objawem zaostrzenia jest wzrost intensywności kaszlu. Dodatkowo może pojawić się zwiększone odkrztuszanie wydzieliny o zmienionej morfologii (gęstsza, cuchnąca, z żyłkami krwi). Obok objawów miejscowych obecne są objawy ogólne takie jak gorączka, osłabienie, brak apetytu. Zmniejsza się wydolność fizyczna, tolerancja wysiłku ulega obniżeniu. Niekiedy zachodzi potrzeba stosowania tlenoterapii biernej. W badaniu fizykalnym osłuchiwaniem stwierdzane mogą być nowe zmiany osłuchowe. W badaniach laboratoryjnych na uwagę zasługują podwyższone wskaźniki ostrego stanu zapalnego: CRP, leukocytoza z neutrofilią; obniżone wskaźniki oddechowe w badaniu spirometrycznym, na radiogramie płuc pojawiają się nowe zmiany radiologiczne.
Rozpoznanie zaostrzenia może być utrudnione z uwagi na nierzadko podostry charakter i bardzo dyskretne pojawianie się objawów.
Kluczowe jest szybkie rozpoznanie i właściwa reakcja. Pomocnym narzędziem w rozpoznaniu zaostrzenia są kryteria Fuchsa, do rozpoznania zaostrzenia wymagane jest stwierdzenie 4 z 12:
- nasilenie kaszlu,
- zmiana charakteru plwociny,
- krwioplucie,
- duszność lub jej nasilenie,
- złe samopoczucie, zmęczenie, osłabienie,
- temperatura ciała powyżej 38 °C,
- utrata apetytu/ubytek masy ciała,
- bolesność, ucisk w okolicy zatok przynosowych,
- zmniejszenie FEV1 lub FVC o co najmniej 10% w porównaniu do poprzedniego pomiaru,
- wystąpienie nowych zmian osłuchowych nad polami płucnymi (świsty, rzężenia),
- nowe zmiany w badaniu radiologicznym.
Zaostrzenie przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej u pacjentów z mukowiscydozą zawsze i bezwzględnie wymaga leczenia. Standardem postępowania jest antybiotykoterapia dwulekowa, celowana według najbardziej aktualnego antybiogramu. Bardzo istotną rolę odgrywa także fizjoterapia drzewa oskrzelowego.
Czy zatem infekcja jest równoznaczna z zaostrzeniem?
Odpowiedź brzmi: NIE. Infekcja, czyli zakażenie to wniknięcie czynnika chorobotwórczego i wywołanie objawów. Zaostrzenie to nasilenie procesu przewlekłego. Owszem, zaostrzenie może być spowodowane infekcją, jednak u jego podłoża leży przewlekły stan zapalny. Zarówno infekcja układu oddechowego, jak i zaostrzenie choroby oskrzelowo płucnej wymagają odpowiedniego postępowania i szybkiego wdrożenia właściwego leczenia. Chorzy z mukowiscydozą to pacjenci wysokiego ryzyka, przebieg zaostrzenia może być podostry i bardzo dyskretny, a patogeny przewlekle zasiedlające drogi oddechowe z czasem stają się bardziej antybiotykooporne, co wiąże się z utrudnioną terapią. Dlatego reakcja zarówno na „świeżą” infekcję, jak i na nasilenie już istniejących zmian powinna być zdecydowana i „trafiona w punkt”.
Bibliografia
1. Mukowiscydoza – choroba wieloukładowa, Sands D. (red.), Termedia, Poznań 2018, wyd. 1.
2. Mukowiscydoza, Mazurek H. (red.), Termedia, Warszawa 2012.
3. Roit I., Brosstoff J., Male D. Immunologia, Żeromski J. (red. i tłum.), PZWL, wyd. 2.
