Co pacjenci z mukowiscydozą powinni wiedzieć na temat szczepień? Jakie szczepienia są dla nich zalecane? Jak zmienił się w Program Szczepień Ochronnych w 2019 roku?

Szczepienia ochronne są jedną z najważniejszych zdobyczy współczesnej medycyny. Rozpowszechnienie ich przyczyniło się do uratowania życia milionów ludzi poprzez zapewnienie skutecznej ochrony przed zachorowaniem na groźne choroby zakaźne. Dzięki masowym szczepieniom wyeliminowano występowanie wśród ludzi ospy prawdziwej (tzw. czarnej ospy). Doktor Edward Jenner, który w 1796 r. wynalazł szczepionkę przeciwko tej śmiertelnej chorobie, powiedział: „Końcowym efektem szczepień będzie całkowite wyplenienie ospy – straszliwej plagi rasy ludzkiej”. Jego marzenie zostało zrealizowane. Ostatni przypadek zanotowano w 1978 r., a choroba została uznana za eradykowaną, czyli całkowicie zwalczoną, w 1980 r. To zainspirowało Światową Organizację Zdrowia do stworzenia nowych programów, mających na celu eliminację kolejnych chorób, takich jak odra, różyczka czy poliomyelitis (ostre nagminne porażenie dziecięce).

W Polsce nie obserwujemy wielu chorób zakaźnych ze względu na przekroczenie tzw. progu odporności zbiorowiskowej (populacyjnej, grupowej). To oznacza, że odsetek osób zaszczepionych (uodpornionych) w populacji jest na tyle wysoki, że chronione są również osoby nieuodpornione, czyli niezaszczepione z powodu przeciwwskazań zdrowotnych bądź u których pomimo prawidłowo przeprowadzonego szczepienia nie wykształciła się odporność immunologiczna. Tym samym nie dochodzi do masowych zakażeń. Przekroczenie progu wymaga zwykle 90–95% populacji odpornej, ale odsetek różni się w zależności od choroby. W przypadku świnki próg odporności populacyjnej wynosi ok. 75–86%, a dla odry ( jednej z najbardziej zakaźnych chorób) aż 95%.

Odporność zbiorowiskowa dotyczy wyłącznie chorób przenoszonych z człowieka na człowieka (nie obejmuje na przykład tężca czy wścieklizny).

Bezpieczeństwo szczepionek

Szczepionki należą do najdokładniej przebadanych i najbardziej kontrolowanych produktów leczniczych dostępnych na rynku. Każda seria szczepionki musi przejść liczne rygorystyczne testy bezpieczeństwa i kontrolę jakości na wszystkich etapach jej wytwarzania. W ten wieloletni proces jest zaangażowanych wiele, niezależnych od siebie, instytucji. Po rejestracji i dopuszczeniu szczepionki do sprzedaży monitorowana jest również realizacja szczepień oraz występowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Przeciwwskazania bezwzględne i względne do szczepień

Istnieją sytuacje, kiedy podanie szczepionki mogłoby zwiększyć u pacjenta ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) bądź szczepienie nie byłoby skuteczne. Takie sytuacje nazywamy przeciwwskazaniami i mogą one mieć charakter stały (trwały) lub okresowy (przejściowy). Do przeciwwskazań bezwzględnych należy między innymi wstrząs anafilaktyczny, który wystąpił po podaniu dawki określonej szczepionki, co wyklucza podawanie kolejnych dawek. Przeciwwskazania względne wiążą się natomiast z oszacowaniem bilansu korzyści i ryzyka przez lekarza oraz stwierdzeniem, czy ryzyko działań niepożądanych jest akceptowalne. Takie stany wymagają zachowania większej ostrożności, ale nie oznaczają konieczności rezygnacji ze szczepienia. Nie wykonuje się szczepień w ostrych stanach chorobowych oraz w zaostrzeniach przewlekłego procesu chorobowego.

Pacjentom chorującym na mukowiscydozę nie zaleca się odraczania szczepień z powodu antybiotykoterapii przewlekłej doustnej bądź wziewnej. Większe znaczenie ma ochrona przed zakażeniem wirusowym (a tym samym przed kolejnym zaostrzeniem mukowiscydozy) w porównaniu z potencjalnym ryzykiem działań niepożądanych szczepienia.

Przewlekła antybiotykoterapia doustna lub wziewna nie stanowi przeciwwskazania do wykonania szczepień ochronnych u chorych na mukowiscydozę.

Szczepienia obowiązkowe

Do szczepień obowiązkowych według Programu Szczepień Ochronnych (PSO) na rok 2019 należą szczepienia przeciwko:

gruźlicy,
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,
zakażeniom pneumokokowym (w populacji ogólnej jest obowiązkowe dla dzieci urodzonych po dniu 31 grudnia 2016 r.)
błonicy,
tężcowi,
krztuścowi,
polio (poliomyelitis),
odrze,
śwince,
różyczce,
zakażeniom przeciwko Haemophilus influenzae typu B.

Wyżej wymienione szczepienia są bezpłatne, finansowane z budżetu Ministerstwa Zdrowia. Należy je wykonywać zgodnie z aktualnym kalendarzem szczepień.

Opracowany przez wydawnictwo Medycyna Praktyczna kalendarz szczepień ochronnych na 2019 r. znajduje się w linku: https://adst.mp.pl/s/www/szczepienia/WYTYCZNE-PSO-2019.pdf.

W dniu 25 października 2018 r. wydano komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019, w którym zaplanowano kilka istotnych zmian:

szczepienie noworodka przeciwko gruźlicy powinno być przeprowadzone przed wypisaniem dziecka z oddziału noworodkowego;
podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce przesunięto z 10. na 6. rok życia w celu zapewnienia lepszej ochrony dzieci, co uzasadnia się sytuacją epidemiologiczną odry w Europie;
u dzieci z określonych grup ryzyka, w tym u dzieci urodzonych przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g, pełen schemat szczepienia przeciw pneumokokom powinien składać się z trzech dawek szczepienia podstawowego oraz czwartej dawki (uzupełniającej),

o ile producent szczepionki nie wskazuje innego schematu uodpornienia w danej grupie ryzyka i dla wieku dziecka;
u dzieci, u których planuje się szczepienie szczepionką wysokoskojarzoną (6 w 1), należy podać pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B w 1. dobie życia, uwzględniając narażenie na zakażenie HBV;
u osób w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min oraz

u osób dializowanych – dawki przypominające należy podawać według wskazań producenta szczepionki oraz zaleceń lekarza, jeśli stężenie przeciwciał anty HBs jest poniżej poziomu ochronnego (10 j.m./l); zaleca się badanie poziomu przeciwciał co 6–12 miesięcy.

Szczepienia ochronne wykonywane są w przychodni przez lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, wybranego przez rodziców pacjenta. Jeśli pacjent bądź rodzic pacjenta postanowi wykonać szczepienie obowiązkowe inną szczepionką niż zakupiona przez Ministra Zdrowia, wówczas musi pokryć jej koszt.

Szczepienia zalecane

Chorzy na mukowiscydozę należą do grupy podwyższonego ryzyka, dlatego poza szczepieniami obowiązkowymi dla populacji ogólnej powinni również realizować szczepienia zalecane. To jedyna skuteczna ochrona przed groźnymi chorobami zakaźnymi i powikłaniami z ich powodu. U pacjentów z zaawansowaną chorobą płuc realizacja szczepień ochronnych jest warunkiem rozpoczęcia kwalifikacji do transplantacji płuc.

Chcąc wykonać szczepienie zalecane, należy wcześniej uzyskać receptę na wybraną szczepionkę od lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, a następnie przynieść ze sobą szczepionkę na umówioną wizytę szczepienną, pamiętając o odpowiednich warunkach przechowywania i transportu.

Szczepienia zalecane pacjentom z mukowiscydozą:

przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A,
przeciwko ospie wietrznej,
przeciwko grypie corocznie,
przeciwko rotawirusom (szczepionka doustna),
przeciwko meningokokom typu A, C, W, Y,
przeciwko meningokokom typu B.

Osobom pozostającym we wspólnym gospodarstwie domowym z chorym na mukowiscydozę również zaleca się wykonywanie dodatkowych szczepień, w tym przeciwko pneumokokom oraz corocznie przeciwko grypie.

Wirusowe zapalenie wątroby

Profilaktyka przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby typu A oraz typu B jest szczególnie istotna u pacjentów z mukowiscydozą. U około 40% dzieci poniżej 12. roku życia występują choroby wątroby związane z mukowiscydozą. Ponadto wykazano, że zakażenia wirusowe wątroby zwiększają śmiertelność u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby.

Dzieci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób wątroby związanych z mukowiscydozą (CFLD) mają niewystarczające poziomy przeciwciał HAV i HBV, a ochronę przeciw HBV można wzmocnić za pomocą szczepień. Miana przeciwciał przeciw HBV należy oceniać u pacjentów z CFLD, u których w przeszłości wykonywano szczepienia przeciwko wirusowi HBV w okresie niemowlęcym bądź byli niedożywieni.

Szczepienie przeciwko WZW typu A obejmuje schemat dwóch dawek. Szczepienie uzupełniające wykonuje się pomiędzy 6. miesiącem a 3. lub 5. rokiem od szczepienia pierwotnego (zależnie od producenta), najlepiej między 6. a 12. miesiącem od szczepienia pierwotnego. Obecność przeciwciał przeciw HAV nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia.

Tab. 1. Szczepionki przeciwko WZW typu A dostępne na polskim rynku

Nazwa szczepionki	Firma	Skład	Opakowanie	Wiek pacjenta
Avaxim 160 U	Sanofi Pasteur	1 op. zawiera 160 j. antygenowych inaktywowanego wirusa HAV, szczep GBM	1 ampułkostrzykawka 0,5 ml	od 16. r.ż.
Havrix 720 Junior	GSK Biologicals	1 opakowanie zawiera nie mniej niż 720 j. ELISA antygenu HAV szczep HM175	1 ampułkostrzykawka 0,5 ml	od ukończenia 1. r.ż. do 18 r.ż.
Havrix Adult	GSK Biologicals	1 opakowanie zawiera nie mniej niż 1440 j. ELISA antygenu HAV szczep HM175	1 ampułkostrzykawka 1 ml	od 19. r.ż.
Varilrix	GSK	1 dawka zawiera nie mniej niż 2000 PFU żywych, atenuowanych wirusów Varicella zoster szczepu Oka	1 fiolka z proszkiem + 1 ampułkostrzykawka z rozp. po 0,5 ml + 2 igły	Dzieci po 9. m.ż. i dorośli

Ospa wietrzna

Pacjenci z mukowiscydozą są zagrożeni ciężkim przebiegiem ospy wietrznej (Varicella zoster, VZV). Zakażenie wirusem VZV może być przyczyną zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej. Z wiekiem pacjenta rośnie ryzyko powikłań płucnych, dlatego warto wykonać szczepienie w okresie niemowlęcym. W Polsce dostępna jest szczepionka Varilrix (żywa, atenuowana), którą można podawać pacjentom w wieku powyżej 9 m.ż. Schemat dawkowania obejmuje dwie dawki szczepionki w odstępie co najmniej 6-tygodniowym. U osób z grup podwyższonego ryzyka konieczne może być podawanie dodatkowych dawek.

Tab. 2. Szczepionki przeciwko ospie wietrznej dostępne na polskim rynku

Nazwa szczepionki	Firma	Skład	Opakowanie	Wiek pacjenta
Varilrix	GSK	1 dawka zawiera nie mniej niż 2000 PFU żywych, atenuowanych wirusów Varicella zoster szczepu Oka	1 fiolka z proszkiem + 1 ampułkostrzykawka z rozp. po 0,5 ml + 2 igły	Dzieci po 9. m.ż. i dorośli

Grypa

W celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na grypę należy:

w okresach zwiększonego zachorowania na grypę unikać dużych skupisk ludzkich, w których łatwiej spotkać osobę z objawami infekcji,
często i odpowiednio długo myć ręce (ok. 30 sekund),
stosować środki odkażające na bazie alkoholu,
stosować maseczki ochronne, zwłaszcza w placówkach medycznych,
osłaniać nos i usta w czasie kichania i kaszlu,
regularnie wietrzyć, nawilżać i oczyszczać pomieszczenia w domu,
ubierać się na spacery odpowiednio do pogody, aby unikać zarówno wyziębienia, jak i przegrzania organizmu,
regularnie uprawiać aktywność fizyczną,
zaszczepić się co roku przeciwko grypie.

Ze względu na możliwość ciężkiego przebiegu grypy i wystąpienia groźnych dla zdrowia i życia powikłań w grupach podwyższonego ryzyka (do których należą chorzy na mukowiscydozę) zalecane są coroczne szczepienia. Szczepienie ważne jest przez rok ze względu na coroczną aktualizację składu szczepionki przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Z uwagi na szerszy zakres ochrony przed wirusem grypy typu B WHO zaleca stosowanie szczepionek 4-walentnych.

Szczepionki przeciwko grypie są zarejestrowane dla niemowląt od ukończenia 6. miesiąca życia. Preparaty są podawane domięśniowo lub głęboko podskórnie. W wieku 6–36 miesięcy stosuje się dawkę 0,25 lub 0,5 ml. Dzieciom od 36. miesiąca życia i dorosłym podawana jest dawka 0,5 ml. Dzieciom w wieku poniżej 9 lat, które wcześniej nie były szczepione przeciwko grypie, zaleca się podać drugą dawkę 0,5 ml po co najmniej 4 tygodniach. Przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw grypie są między innymi ciężkie odczyny uczuleniowe na białka jaja kurzego, nadwrażliwość na składniki szczepionki, ciężki niepożądany odczyn poszczepienny po wcześniejszym szczepieniu przeciwko grypie. Choroby przebiegające z gorączką lub ostre infekcje czy zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej w prze-biegu mukowiscydozy wymagają odroczenia szczepienia. Inne przeciwwskazania określone są w charakterystyce produktu leczniczego danej szczepionki.

Rotawirusy

Rotawirusy są najważniejszą przyczyną ostrych biegunek u niemowląt i małych dzieci, a do zakażenia wystarczy około 100 wirusów (dla porównania 1 g kału lub wymiocin zawiera około 1010–1011 rotawirusów). Zakażenie przenosi się głównie drogą pokarmową, najczęściej za pośrednictwem brudnych rąk, przez skażoną żywność, napoje, przedmioty, a także w czasie bezpośredniego kontaktu z chorymi.

U pacjentów z mukowiscydozą zakażenie rotawirusami może przyczynić się do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, a tym samym do alkalozy metabolicznej, będącej stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Bardzo duża zaraźliwość rotawirusów i wrażliwość najmłodszych pacjentów na zachorowanie stanowi silną podstawę do propagowania szczepienia przeciwko rotawirusom.

Szczepionka występuje wyłącznie w formie doustnej, jest zarejestrowana do podawania niemowlętom w wieku od 6. do 32. tygodnia życia (zależnie od szczepionki). Cykl szczepienia składa się z dwóch lub trzech dawek: pierwszą dawkę można podać niemowlętom i wcześniakom urodzonym nie wcześniej niż po 25. tygodniu ciąży po ukończeniu 6. tygodnia życia, a drugą w odstępie co najmniej 4 tygodni. Zaleca się, aby dwudawkowy cykl szczepienia został ukończony przed 16. tygodniem życia, najpóźniej przed 24. tygodniem życia, w razie konieczności można podać trzecią dawkę przed ukończeniem 32. tygodnia życia. W przypadku wyplucia lub zwrócenia z pokarmem większej części dawki szczepionki można podać pojedynczą dawkę zastępczą. Szczepienie należy odroczyć w przypadku ostrej choroby z gorączką, wymiotów lub biegunki. Pozostałe przeciwwskazania określa producent w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL).

Tab. 4. Szczepionki przeciwko rotawirusom dostępne na polskim rynku

Nazwa szczepionki	Firma	Skład	Opakowanie	Wiek pacjenta
Rotarix	GSK	1 dawka (1,5 ml) zawiera nie mniej niż 106,0 CCID50 ludzkiego, żywego, atenuowanego rotawirusa szczepu RIX4414	1 aplikator doustny (1,5 ml)	Niemowlęta od 6. do 24 t.ż.
RotaTeq	MSD	1 dawka (2 ml) zawiera nie mniej niż: 2,2 × 106 IU serotypu G1, 2,8 × 106 IU serotypu G2, 2,2 × 106 IU serotypu G3, 2,0 × 106 IU serotypu G4, 2,3 × 10*6 IU serotypu P1[8] rotawirusa	1 tubka 2 ml	Niemowlęta od 6. do 32 t.ż. (schemat 3-dawkowy)

Meningokoki

Zakażenia meningokokowe są wywoływane przez bakterie – dwoinki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis). Wśród 12 grup serologicznych wyróżnionych niebezpieczne są serotypy A, B, C, Y, W-135. W Europie za 95% zakażeń inwazyjnych są odpowiedzialne serotypy B i C. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową poprzez styczność z nosicielem lub osobą chorą. Nosicielstwo meningokoków przebiega bezobjawowo i jest zjawiskiem powszechnym wśród dzieci przedszkolnych oraz młodzieży i młodych dorosłych. W Europie 60% zakażeń przebiega jako sepsa z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, 20–25% jako sepsa bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, 15–20% jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Sepsa ma przebieg piorunujący, a śmiertelność wśród nieleczonych pacjentów sięga 50%. Szczepionki przeciwko meningokokom mogą być wykorzystywane w profilaktyce przed zachorowaniem, jak i po styczności z chorym z potwierdzonym zakażeniem. Przeciwwskazaniem do podania szczepionki są: nadwrażliwość na składniki preparatu oraz ciężkie reakcje alergiczne po poprzednich dawkach.

Chorym na mukowiscydozę zalecane jest podawanie szczepionek skoniugowanych przeciw serotypom A, C, W-135 i Y oraz przeciwko serogrupie B (schemat dwu-lub trzydawkowy w zależności od wieku dziecka). Na rynku polskim wyżej wymienione szczepionki są dostępne pod podanymi w tabeli 5 nazwami.

Nazwa szczepionki	Firma	Skład	Opakowanie	Wiek pacjenta
Szczepionki skoniugowane przeciw serogrupom A, C, W-135 i Y
Nimenrix	Pfizer	1 dawka (0,5 ml) zawiera: 5 µg polisacharydów Neisseria meningitidis grupy A, 5 µg grupy C, 5 µg grupy W-135, 5 µg grupy Y skoniugowanych z 44 µg toksoidu tężcowego jako nośnika białkowego	1 fiolka z proszkiem + 1 ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem	Dzieci po ukończeniu 6. t.ż. Schemat i dawkowanie są zależne od wieku.
Menveo	GSK Vaccines	1 dawka (0,5 ml) zawiera: 10 µg oligosacharydu meningokoków grupy A, 5 µg oligosacharydu meningokoków grupy C, 5 µg oligosacharydu meningokoków grupy W-135, 5 µg oligosacharydu meningokoków grupy Y, skoniugowanych z białkiem CRM197 Corynebacterium dyphteriae	1 fiolka z proszkiem + 1 ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem	Dzieci po ukończeniu 2. r.ż. Dawkowanie jednorazowo 0,5 ml.
Szczepionki skoniugowane przeciw serogrupom B
Bexsero	GSK Biologicals	1 dawka (0,5 ml) zawiera: 50 µg rekombinowanego białka fuzyjnego NHBA, 50 µg rekombinowanego białka NadA, 50 µg rekombinowanego białka fuzyjnego fHbp ze szczepów Neisseria meningitidis grupy B oraz 25 µg pęcherzyków błony wewnętrznej (OMV) ze szczepu NZ98/254 Neisseria meningitidis grupy B, mierzone jako całkowita ilość białka zawierającego przeciwciało PorA P1.4	1 ampułkostrzykawka	Dzieci po 2. m.ż. Schemat dwudawkowy. Dawkowanie jest zależne od wieku.

Bibliografia

Bernatowska E., Grzesiowski P. Szczepienia ochronne, Wyd. PZWL, Warszawa 2017.
Kuchar E., Przeciwwskazania uniwersalne do szczepień, Medycyna Praktyczna.
Masson A. i in. Vaccine coverage in CF children: A French multicenter study, Journal of Cystic Fibrosis 14 (2015), 615–620.
Medycyna Praktyczna, Indeks leków.
Rywczak I., Ściubisz M. Szczepienia obowiązkowe i zalecane, Medycyna Praktyczna.
Shapiro A. i in. Vaccine induced Hepatitis A and B protection in children at risk for cystic fibrosis associated liver disease, Vaccine, Volume 31, Issue 6, 30 January 2013, 906–911.
Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 104 (25 października 2018 r.), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 września 2016 r. w sprawie metody zapobiegania odrze. Dziennik Ustaw, 2016, poz. 1418.
www.szczepienia.pzh.gov.pl