Wirusy są cząstkami organicznymi niezdolnymi do samodzielnego życia poza komórkami organizmów, do których wnikają. Wszystkie procesy metaboliczne, wzrost i rozmnażanie odbywają się w komórkach gospodarzy. Infekcje, które wywołują, dotyczą świata roślinnego i zwierzęcego. U ludzi wirusy mają tendencję do zajmowania konkretnych układów bądź narządów. Są przyczyną wielu groźnych chorób i powikłań.
Kto jest narażony?
Najczęstszymi chorobami wirusowymi są infekcje układu oddechowego. Częstość ich jest zmienna w trakcie życia człowieka. U małych dzieci może występować kilka, a nawet kilkanaście infekcji rocznie, co wiąże się z niedojrzałością układu immunologicznego, w tym mechanizmów obrony miejscowej. Jest wiele stanów predysponujących do zwiększenia częstotliwości i cięższego przebiegu zakażeń wirusowych. Należą do nich wcześniactwo, wiek powyżej 65 lat, występowanie chorób przewlekłych układu oddechowego (w tym również mukowiscydozy), serca, a także niedobory odporności, atopia oraz leczenie immunosupresyjne. U chorych na mukowiscydozę rozwojowi stanu zapalnego sprzyja nie tylko zaburzenie ewakuacji z drzewa oskrzelowego gęstego, lepkiego śluzu, ale także niedożywienie, niedobory białek i witamin. Istnieje również szereg czynników środowiskowych, które predysponują do częstszego występowania infekcji wirusowych. Narażenie na dym tytoniowy, w tym bierne palenie, a także przebywanie w zanieczyszczonej pyłami atmosferze, podobnie jak przebywanie w dużych skupiskach ludzkich, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola i złe warunki socjalne niekorzystnie wpływają na częstość i przebieg infekcji. Dzieci z rodzin wielodzietnych są również grupą bardziej narażoną na działanie wirusów. Badania naukowe potwierdzają pozytywny wpływ karmienia piersią na zmniejszenie ilości epizodów infekcyjnych.
W jaki sposób wirus działa na organizm?
Zarażenie następuje po kontakcie z osobą zainfekowaną, mającą objawy kliniczne – chorym lub z osobą zainfekowaną bez objawów klinicznych – nosicielem. Rozprzestrzenianie się wirusów następuje drogą kropelkową, ale również poprzez kontakt z zakażonymi powierzchniami, wodą oraz przedmiotami takimi jak przybory toaletowe, sztućce czy zabawki.
Wirus wnika do organizmu przez śluzówki, namnaża się w układzie chłonnym, a następnie atakuje komórki nabłonkowe układu oddechowego, w których ulega replikacji. Powoduje destrukcję tych komórek. Powstaje odczyn zapalny, którego efektem jest poszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie ich przepuszczalności, obrzęk śluzówek i zwiększenie produkcji śluzu. Początkowo wydzielina w układzie oddechowym jest wodnista przezroczysta lub biaława. Z czasem wraz z ewolucją procesu zapalnego, podczas którego następuje napływ komórek produkujących całą gamę różnych substancji, wydzielina ulega zagęszczeniu i przybiera żółty lub żółtozielony kolor. Kolejnym etapem zmian może być nadkażenie bakteryjne, do którego częściej niż w zdrowej populacji dochodzi u chorych na mukowiscydozę. Czynnikami sprzyjającymi jest obrzęk śluzówki, zwężenie dróg oddechowych, upośledzenie procesów oczyszczania układu oddechowego. Uszkodzony nabłonek stanowi wrota dla bakterii kolonizujących układ oddechowy. W przypadku osób chorujących na mukowiscydozę najczęściej są to: gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej i inne gram-ujemne bakterie. Objawy wywołane infekcją wirusową dróg oddechowych są mało charakterystyczne i na ich podstawie tylko w nielicznych przypadkach, bez wykonywania specjalistycznych badań, można rozpoznać, który wirus jest sprawcą choroby.
Skutki inwazji wirusa
Infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych, określana często mianem przeziębienia lub infekcji kataralnej, jest najczęstszą chorobą wirusową. Okres wylęgania, czyli od zarażenia do wystąpienia pierwszych objawów, trwa od kilku godzin do kilku dni. Chorobę przeziębieniową charakteryzuje niedrożność nosa, uczucie jego zatkania, kichanie, wyciek z jam nosowych i często towarzyszy jej stan podgorączkowy lub niezbyt wysoka gorączka. Zapalenie błony śluzowej nosa nie jest procesem izolowanym, dotyczy również śluzówki gardła, zatok i spojówek. Dlatego też może wystąpić pieczenie oczu, ból gardła, jego drapanie, obrzęk migdałków, uczucie suchości jamy ustnej czy gardła, a nawet trudności w połykaniu. W trakcie choroby może pojawić się suchy, czasem bardzo męczący kaszel, sprowokowany spływającą wydzieliną i podrażnieniem śluzówki górnego odcinka dróg oddechowych. Przeziębienia występują cały rok, lecz szczyt ich występowania przypada na okres od wczesnej jesieni do późnej wiosny. Do wirusów najczęściej wywołujących chorobę przeziębieniową należą rinowirusy, enterowirusy, syncytialny wirus oddechowy (RSV), wirusy grypy, paragrypy i adenowirusy. Należy pamiętać, że wydzielina w przewodach nosowych może być wywołana także innymi czynnikami: alergią bądź obecnością ciała obcego. W przypadku alergii nie występuje gorączka, a pojawienie zmian można powiązać z kontaktem z alergenem – np. alergiczny sezonowy nieżyt nosa w okresie pylenia roślin. W przypadku ciała obcego katar jest jednostronny i może mu towarzyszyć przykry zapach z nosa. Wystąpienie choroby przeziębieniowej może wiązać się z komplikacjami, jak zapalenie ucha środkowego cechujące się bolesnością, uczuciem zatkania i osłabieniem słuchu, czasem wyciekiem z przewodu słuchowego. O zajęciu zatok będzie świadczyć ból, obrzęk, uczucie rozpierania w okolicy twarzy bądź czoła. Podczas ruchów gałek ocznych dolegliwości mogą się nasilać. Te objawy, z uwagi na zmienione właściwości śluzu, są częstsze u chorych na mukowiscydozę. Wówczas infekcja wirusowa może doprowadzić do zaostrzenia przewlekłego zapalenia zatok.
U niektórych dzieci pierwszymi objawami infekcji wirusowej są wymioty. Podczas infekcji górnych dróg oddechowych spowodowanej adenowirusami wymiotom może towarzyszyć biegunka.
Rzadziej występującą formą infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych jest wirusowe zapalenie jamy ustnej występujące u dzieci, a wywołane przez wirus opryszczki typu 1. Wówczas na błonie śluzowej policzków, warg i dziąseł powstają owrzodzenia. Z kolei enterowirusy odpowiedzialne są za powstawanie bolesnych zmian grudkowo-pęcherzykowych na podniebieniu, języczku i języku zwanych herpanginą z gorączką, wymiotami, zapaleniem spojówek. Takim zmianom w przebiegu infekcji wirusowych zwykle towarzyszy ból, obfite ślinienie się oraz brak łaknienia, często również gorączka. W tej sytuacji dostarczenie odpowiedniej ilości płynów i pokarmów jest znacznie utrudnione.
Infekcja może objąć niższe odcinki układu oddechowego, powodując tzw. zespół krupu. Schorzenie dotyczy młodszych dzieci, zwykle w wieku 6 miesięcy–3 lat i najczęściej wywołane jest przez wirusy paragrypy lub RSV. Występuje wówczas nasilony „szczekający” kaszel, chrypka oraz zaburzenie przepływu powietrza podczas wdechu słyszalne jako wysoki ostry dźwięk – tzw. stridor. Objawy budzą zaniepokojenie rodziców i są częstą przyczyną nagłych konsultacji lekarskich.
Podczas zakażenia wirusowego może dojść do objęcia procesem zapalnym bardziej obwodowych części układu oddechowego, zapalenia oskrzeli czy zapalenia płuc. Wówczas występuje nasilony kaszel, który początkowo jest suchy, a z czasem staje się bardziej produktywny. Zwiększa się ilość wydzieliny, choć czasem możliwość jej odkrztuszenia jest ograniczona, a poprawia się dopiero po wprowadzeniu skutecznego leczenia. Charakter wydzieliny może się zmienić na jeszcze bardziej lepką i ciemniejszą. Chory często gorączkuje, gorzej toleruje wysiłek, ma słabszy apetyt, czego konsekwencją nierzadko bywa utrata masy ciała. Jeśli choroba oskrzelowo-płucna jest zaawansowana, może występować sinica, duszność, wzrost zapotrzebowania na tlen podczas prowadzenia tlenoterapii i obniżenie wysycenia krwi tlenem, co odzwierciedlają spadki saturacji podczas pomiarów pulsoksymetrem. Innym z symptomów infekcji może być występowanie hiperglikemii oraz wzrost zapotrzebowania na insulinę. Każda infekcja dolnych dróg oddechowych może stać się przyczyną zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej u chorego na mukowiscydozę.
Zapalenie oskrzelików jest ciężką chorobą wieku wczesnego dzieciństwa. Dotyka najczęściej dzieci w wieku 2 do 6 miesięcy. Na skutek infekcji wirusowej dochodzi do obrzęku oskrzelików, czyli obwodowych partii układu oddechowego. Konsekwencją jest zaburzenie przepływu powietrza dotyczące głównie fazy wydechowej. Pierwszym etapem choroby może być faza przeziębieniowa, potem występuje duszność, postękiwanie, przyspieszenie oddechu, świszczący oddech z towarzyszącymi objawami ogólnymi, jak gorączka czy drażliwość. Średnio w 10% zapalenia oskrzelików konieczna jest hospitalizacja. Odsetek ten zwiększa się u chorych na mukowiscydozę, którzy są predysponowani do cięższego przebiegu choroby.
Jak zapobiegać infekcjom?
Podstawą profilaktyki infekcji wirusowych jest dbałość o prawidłową kondycję organizmu. Zaleca się przebywanie na świeżym powietrzu, zapewnienie organizmowi wystarczającej ilości snu i odpoczynku, a także aktywny tryb życia – amatorskie uprawianie sportów. Istotnym czynnikiem jest izolacja od osób chorych i stosowanie zasad higieny, czyli częstego mycia rąk, używania oddzielnych sztućców i naczyń. W okresach infekcyjnych należy ograniczyć, szczególnie w przypadku młodszych dzieci, przebywanie w środowiskach, w których występuje zwiększone ryzyko zakażenie (centra handlowe, sale zabaw dla dzieci). Uczęszczanie do przedszkola czy żłobka sprzyja częstszym zachorowaniom na infekcje układu oddechowego, a karmienie piersią niemowląt zmniejsza ilość epizodów. W ograniczaniu liczby zakażeń wirusem grypy podstawowe znaczenie ma wykonywanie corocznych szczepień. Szczepionka dostępna jest od września poprzedzającego nadchodzący sezon, a jej skład ulega modyfikacji w każdym roku. Zaleca się ją powyżej 6. miesiąca życia, lecz nie podlega refundacji z budżetu państwa. W kalendarzu szczepień ochronnych uwzględniono uodpornienie przeciwko innym chorobom, jak odra – szczepienie obowiązkowe czy ospa wietrzna – szczepienie zalecane, których przechorowanie może stać się przyczyną komplikacji. W grupie dzieci urodzonych przedwcześnie w profilaktyce zastosowanie znalazło podawanie monoklonalnych przeciwciał przeciwko wirusowi RS.
Dieta w okresie infekcji wirusowej
W przypadku zakażeń układu oddechowego należy zadbać o odpowiednią podaż płynów, wyższą niż w okresie bez infekcji. Jest to niezbędne do prawidłowego upłynnienia wydzieliny, bez czego znacznie utrudnione jest działanie leków rozrzedzających wydzielinę. Zwiększenie zapotrzebowania stanowi konsekwencję strat związanych z nasilonym procesem zapalnym, gorączką, zwiększonym poceniem, produkcją wydzieliny i utratą wody podczas oddychania. Zapewnienie prawidłowej ilości płynów może być utrudnione wobec ogólnego złego samopoczucia, szczególnie, jeśli występują objawy bólowe w obrębie jamy ustnej czy gardła. Okres infekcji to też czas, kiedy trzeba zwrócić szczególną uwagę na zwiększenie spożycia soli, ponieważ dochodzi do znacznych strat, a koncentracja soli w pocie chorych na mukowiscydozę jest znacznie wyższa niż u osób zdrowych. Konieczne jest wówczas dodatkowe dosalanie lub spożywanie większych ilości roztworów soli hipertonicznej 10% NaCl. Okres infekcji to czas, kiedy zwiększa się zapotrzebowanie kaloryczne organizmu. Niezbędne więc staje się zwiększenie kaloryczności diety, co wobec zmniejszonego apetytu i dolegliwości bólowych staje się nie lada wyzwaniem. Często zachodzi konieczność modyfikacji objętości i częstości posiłków i związanej z tym suplementacji enzymatycznej. W tej sytuacji pomocne są dodatkowe odżywki, nawet u osób, które przed infekcją nie wymagały ich stosowania.
Leczenie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe
Trudno wyobrazić sobie leczenie infekcji przebiegającej z bólem lub gorączką bez leczenia łagodzącego te objawy. Najczęściej zgłaszane dolegliwości bólowe dotyczą gardła, ucha, głowy, twarzy oraz kości i mięśni. Podwyższenie ciepłoty ciała jest efektem odpowiedzi organizmu na stan infekcji i ma na celu eliminację patogenu. Temperatura pomiędzy 37,5–38°C określana jest jako stan podgorączkowy, a przekraczająca 38°C jako gorączka. Obniżanie gorączki powinno być szczególnie staranne, gdy towarzyszy jej ból, ogólne złe samopoczucie, w przeszłości występowały drgawki gorączkowe lub w przypadku współistnienia chorób układu krążenia.
Największe zastosowanie w zwalczaniu bólu i gorączki mają paracetamol oraz ibuprofen, który wykazuje również działanie przeciwzapalne. W zależności od wieku i stanu chorego wykorzystuje się różne możliwości aplikacji leków: tabletki, zawiesiny, czopki, a jeśli zachodzi taka konieczność, również drogę dożylną. Należy pamiętać, że dawka leku jest uzależniona od masy ciała i formy preparatu. Wspomagająco działa mechaniczne schładzanie poprzez kąpiele i okłady. Utrzymujące się dolegliwości bólowe i gorączka powinny być przyczyną konsultacji lekarskiej i ewentualnej decyzji o intensyfikacji leczenia. W przypadku chorych na mukowiscydozę zwykle konieczne staje się wdrożenie antybiotykoterapii.
Fizjoterapia
Podczas infekcji wirusowej układu oddechowego zmianie ulega sposób fizjoterapii. Często zwiększana jest ilość inhalacji. Czasem zachodzi konieczność modyfikacji leków stosowanych w nebulizacji. W przypadku zmian obturacyjnych niezbędne staje się wprowadzenie lub zwiększenie dawki leków rozkurczających oskrzela i leków glikokortykosteroidowych działających przeciwzapalnie. Glikokortykosteroidy w formie nebulizacji stosowane są czasem w przypadku zapalenia krtani, natomiast donosowe aerozole – w zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok. Korzystny efekt przynosi płukanie jam nosowych roztworami soli. Z uwagi na większą ilość i lepkość wydzieliny w układzie oddechowym wskazane może być zastosowanie leków upłynniających ją. Należy pamiętać właściwej sterylizacji sprzętu.
Inne leki
Leki przeciwkaszlowe nie są rutynowo zalecane u chorych na mukowiscydozę. Zahamowanie odruchu kaszlowego może prowadzić do kumulacji gęstej wydzieliny w drogach oddechowych, co grozi poważnymi powikłaniami. Ich zastosowanie możliwe jest wyłącznie po konsultacji lekarskiej.
Nie ma potwierdzonego badaniami klinicznymi uzasadnienia dla stosowania leków antyhistaminowych oraz witaminy C podawanej doustnie w postaci kropli lub tabletek w leczeniu infekcji układu oddechowego. Z dużą ostrożnością, szczególnie u małych dzieci, należy odnosić się do wykorzystywania leków obkurczających śluzówkę nosa w celu zmniejszenia ilości wydzieliny i zniesienia blokady. Leki te, jeśli już są podawane, to należy je odstawić po maksymalnie 3–5 dniach, aby ograniczyć wystąpienie objawów ubocznych.
Kiedy potrzebny antybiotyk?
Niepowikłana infekcja wirusowa u osób nieobciążonych dodatkowymi czynnikami ma zwykle przebieg samoograniczający i trwa około tygodnia. Jednakże w przypadku osób chorych na mukowiscydozę mechanizmy oczyszczania układu oddechowego nie są wystarczająco sprawne i znacznie częściej dochodzi do nadkażenia bakteriami. W związku z tym znacznie wcześniej, w porównaniu z osobami zdrowymi, rozpoczynane jest leczenie antybiotykami.
W przypadku dolegliwości ze strony zatok wdrożenie antybiotykoterapii staje się niezbędne, gdy następuje nasilenie objawów po paru dniach infekcji przeziębieniowej, nawrót symptomów po okresie ustępowania lub kiedy brak tendencji do poprawy.
Innymi sytuacjami przyspieszającymi decyzję o leczeniu antybiotykami są: przedłużający się suchy kaszel, zwiększenie ilości wydzieliny w dolnych drogach oddechowych, obecność zmian osłuchowych i nasilenie kaszlu po okresie jego ustępowania, szczególnie z towarzyszącą gorączką lub stanami podgorączkowymi. Nie należy zapominać, że w przypadku antybiotykoterapii osób chorych na mukowiscydozę zastosowanie mają inne zasady niż przypadku osób bez tego obciążenia. Kuracja prowadzona jest długo – zwykle około 14 dni, czasem dłużej, stosowane są wysokie dawki leków. Dobór antybiotyku odbywa się na podstawie wyników badań bakteriologicznych wykonywanych podczas wizyt w ośrodkach specjalistycznych. Nieprzeprowadzenie w odpowiednim czasie antybiotykoterapii może skutkować powstaniem nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym i pogorszenia funkcji płuc.
Nawet z pozoru łagodne infekcje muszą być starannie nadzorowane i leczone, ponieważ każde zakażenie układu oddechowego może stać się początkiem zaostrzenia zmian oskrzelowo-płucnych.
