Mukowiscydoza i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Chorzy na mukowiscydozę (ang. cystic fibrosis – CF) mają zwiększone ryzyko występowania niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) wynikające przede wszystkim z niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (upośledzone trawienie i wchłanianie tłuszczów). Zdarza się, że u chorych, pomimo stosowania suplementacji enzymami trzustkowymi, występuje biegunka tłuszczowa spowodowana inaktywacją enzymów przez wysokie pH panujące w jelitach, przerostem bakteryjnym lub współistniejącym zespołem krótkiego jelita. Obecnie coraz częściej używany jest termin tzw. niedoboru subklinicznego, który definiowany jest jako niskie stężenie witamin we krwi, tkankach lub też jako niedobór bez wyraźnych objawów klinicznych. Z drugiej strony konieczność suplementacji witamin rozpuszczalnych w tłuszczach u chorych na CF może nieść za sobą ryzyko hiperwitaminozy [31].

Witamina A

Termin witamina A  odnosi się do grupy związków rozpuszczalnych w tłuszczach, zwanych retinoidami [31], do których zalicza się retinol (forma alkoholowa witaminy A), wykazujący pełną aktywność witaminy A, retinal (forma aldehydowa), kwas retinowy oraz estrowe pochodne retinolu, takie jak palmitynian i octan retinolu [35].

W organizmie człowieka prekursorem aktywnej formy witaminy A  (retinolu) jest betakaroten, jeden z barwników zwanych karotenoidami, którym owoce i warzywa zawdzięczają żółty, pomarańczowy oraz czerwony kolor9. Wśród produktów – głównie pochodzenia zwierzęcego – bogatych w retinol wymienia się między innymi wątrobę i inne podroby, masło, ser, jaja, ryby (np. śledź, makrela, łosoś). Z kolei owoce (np. melon) i kolorowe warzywa (np. marchew, słodkie ziemniaki, pomidory, papryka) są zasadniczym źródłem karotenoidów [10].

Konwersja betakarotenu do retinolu zachodzi w jelicie cienkim. W kolejnym etapie retinol łączy się z komórkowym białkiem łączącym retinol (ang. cellular retinolbinding protein – CRBP), co umożliwia jego estryfikację przez acylotransferazę lecytyno-retinową. W nabłonku jelita cienkiego estry retinylu są wbudowywane do chylomikronów, a  następnie transportowane do krążenia. Na skutek działania lipazy lipoproteinowej chylomikrony przekształcane są w chylomikrony resztkowe. Następnie chylomikrony resztkowe zawierające estry retinylu wychwytywane są przez hepatocyty wątroby, gdzie estry retinylu są hydrolizowane do retinolu. Retinol magazynowany jest w komórkach gwiaździstych wątroby po ponownej jego estryfikacji do palmitynianu retinylu. Gdy wzrasta zapotrzebowanie organizmu na witaminę A, estry retinylu ulegają hydrolizie, a uwolniony w wyniku tego procesu retinol, po połączeniu z białkiem wiążącym retinol (ang. retinol binding protein – RBP), transportowany jest do krwiobiegu. W krążeniu RBP wiąże się z białkiem transportowym – transtyretyną, co zapobiega wydalaniu retinolu przez nerki i umożliwia jego dostarczenie do komórek [5], [42] .

Witamina A  odgrywa istotną rolę w procesie widzenia oraz reprodukcji, a  także w różnicowaniu komórek nabłonkowych i w prawidłowym funkcjonowaniu układu immunologicznego oraz kostnego [15], [29]. Jawny niedobór witaminy A w organizmie człowieka objawia się kseroftalmią (wysychanie spojówki i rogówki oka), kurzą ślepotą (ślepota zmierzchowa), dysfunkcją układu immunologicznego, zahamowaniem wzrostu, suchością skóry, kruchymi i wolno rosnącymi paznokciami, skłonnością do biegunek czy też brakiem apetytu i złym samopoczuciem [12], [15]. Kseroftalmia oraz ślepota zmierzchowa, które historycznie były opisywane u pacjentów z CF37, prowadziły do rozpoznania mukowiscydozy [24], [27]. Hiperwitaminoza A charakteryzuje się sennością, bólami głowy, wymiotami, złuszczaniem się naskórka. U dzieci dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, dolegliwości kostnych, a  niekiedy do zaburzeń wzrastania. U  dorosłych z hiperwitaminozą A  stwierdza się powiększenie śledziony i wątroby, a także osteoporozę [5], [36].

Laboratoryjnie niedobór witaminy A rozpoznaje się w przypadku, gdy jej stężenie w surowicy krwi nie przekracza 20 μg/dl (<0,70 μmol/l) [29]. Jednakże ocena zasobów ustrojowych powyższej witaminy u chorych na mukowiscydozę nastręcza wielu trudności. Po pierwsze, poziom retinolu w surowicy krwi nie jest zbyt czułym parametrem, gdyż pozostaje prawidłowy, dopóki nie zostaną wyczerpane wątrobowe zasoby witaminy A. Po drugie, u chorych na CF często mamy do czynienia z obniżonym stężeniem retinolu w surowicy krwi w ostrej fazie infekcji (zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej). W takiej sytuacji pomocnym parametrem jest białko RBP. Należy jednak pamiętać, że niedobór cynku może obniżać poziom białka RBP. W związku z powyższym wydaje się, że ocena zasobów ustrojowych witaminy A powinna obejmować pomiar stężenia retinolu, białka RBP, cynku oraz białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy krwi [31]. W przypadku hiperwitaminozy A sugeruje się, że najlepszym markerem jest stężenie estrów retinylu [29]. U  chorych na CF poziom witaminy A  należy kontrolować raz w roku, a w sytuacji modyfikacji dawki powinien być ponownie oznaczony po 3–6 miesiącach [50].

Najnowsze zalecenia podkreślają, że suplementacja witaminy A  ma na celu utrzymanie stężenia retinolu w surowicy krwi w zakresie prawidłowych wartości. Ponadto, istotna jest również ocena zasobów ustrojowych witaminy A  u kobiet z CF planujących lub będących w ciąży, szczególnie w jej początkowym okresie. Warto pamiętać, że obniżone stężenie witaminy A w surowicy jest niekorzystne zarówno dla matki, jak i dziecka [47]. Z drugiej strony, jej nadmiar może działać teratogennie na płód [12], [50]. Przyjmuje się, że dzienna dawka witaminy A u kobiety ciężarnej z CF nie powinna przekraczać 10 000 IU [47].

Na podstawie najnowszych danych literaturowych można stwierdzić, że niedobór witaminy A  u chorych na mukowiscydozę występuje rzadko. W badaniach przeprowadzonych w grupie 862 dzieci i młodzieży z CF, którzy otrzymywali witaminę A, tylko u 17 (2%) stwierdzono jej niedobór [51]. Warto jednak pamiętać, że suplementacja witaminą A może prowadzić do przekroczenia prawidłowych jej zasobów ustrojowych. W jednym z przeprowadzonych badań poziom witaminy A powyżej 72 μg/dl stwierdzono u 58% pacjentów z mukowiscydozą. U  pozostałych 42% chorych stężenie witaminy A  mieściło się w zakresie normy referencyjnej (30–72 μg/dl) [28]. Chociaż suplementacja witaminą A  chroni przed jej niedoborami chorych na CF z niewydolnością trzustki, należy zawsze mieć na uwadze fakt, że wysoka jej podaż może skutkować toksycznym działaniem przejawiającym się np. hepatotoksycznością oraz zaburzeniami w gospodarce mineralnej kości16.

Witamina E

Witamina E to grupa ośmiu związków lipidowych syntetyzowanych przez rośliny, podzielonych na dwie klasy, do których zalicza się: tokoferole (α, β, γ, δ) oraz tokotrienole (α, β, γ, δ). Związki te wykazują różny stopień aktywności, przy czym α-tokoferol charakteryzuje się największą aktywnością biologiczną. Głównym źródłem witaminy E są oleje roślinne, w szczególności kukurydziany, sojowy, słonecznikowy, a  także margaryny i tłuszcze do smarowania, orzechy oraz słone przekąski, których głównym składnikiem jest tłuszcz [31].

Tokoferole i tokotrienole wchłaniane są w jelicie cienkim po wcześniejszej ich modyfikacji na skutek działania esterazy zlokalizowanej w błonie śluzowej żołądka, a następnie wbudowywane do chylomikronów i transportowane do układu chłonnego, a stamtąd do krwiobiegu. Za pośrednictwem lipazy lipoproteinowej chylomikrony zostają przekształcone w cząsteczki resztkowe zwane remnantami, które są wychwytywane przez wątrobę. Dzięki obecności w wątrobie białka transportującego α-tokoferol (ang. alphatocopherol transfer protein – α-TTP) tylko α-tokoferol jest dalej transportowany do krwiobiegu. Pozostałe β-, γ-, δ-tokoferole są metabolizowane i w dalszym etapie wydalane z żółcią. Ponadto, białko α-TTP pośredniczy we włączaniu α-tokoferolu do lipoprotein bardzo małej gęstości (ang. very low density lipoprotein – VLDL) oraz w wydzielaniu ich do krwi. W kolejnym etapie lipoproteiny VLDL przechodzą w lipoproteiny o małej gęstości (ang. low density lipoprotein – LDL) oraz o dużej gęstości (ang. high density lipoprotein – HDL). W połączeniu z lipoproteinami LDL, α-tokoferol przechodzi do tkanek. Ze względu na bardzo powolny obrót witaminy E w organizmie, w tkankach jest ona magazynowana przez długi czas [2].

Biologiczna rola witaminy E jest dobrze poznana. Wykazuje ona działanie antyoksydacyjne polegające na zwalczaniu wolnych rodników i ochronie między innymi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (ang. polyunsaturated fatty acids – PUFA) przed utlenianiem do nadtlenków, czyli procesem peroksydacji. Aspekt ten jest szczególnie ważny dla chorych na CF, ponieważ przewlekły stan zapalny skutkuje zwiększonym stresem oksydacyjnym, prowadzącym do wzrostu stężenia wolnych rodników [9], [34]. Ponadto, witamina E działa przeciwzapalnie, neuroprotekcyjnie, przeciwzakrzepowo, przeciwnowotworowo (zapobiega i spowalnia rozrost komórek nowotworowych okolicy głowy i szyi, zmniejsza efekty uboczne chemio- oraz radioterapii), a  także obniża ryzyko miażdżycy [22] ,[34], [54].

Niedobór witaminy E prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej, zaburzeń neurologicznych takich jak ataksja rdzeniowa, a  także osłabienia mięśni, w tym mięśnia sercowego [46]. Z kolei jej nadmiar w organizmie hamuje działanie witaminy K, prowadząc do krwawień i zaburzeń ze strony układu immunologicznego. Ponadto, w hiperwitaminozie E występują osłabienie, bóle głowy oraz zaburzenia żołądkowojelitowe [14].

Ocena zasobów ustrojowych witaminy E, podobnie jak w przypadku witaminy A, jest trudna. Laboratoryjna ocena samego stężenia α-tokoferolu w surowicy krwi określa tylko część jej zawartości w organizmie człowieka, ponieważ α-tokoferol łączy się z lipidami. Bardziej uzasadnione wydaje się podawanie stosunku jej stężenia do całkowitego stężenia lipidów we krwi (cholesterol, trójglicerydy, fosfolipidy) [29], [31] . Alternatywnie można wyliczyć stosunek stężenia α-tokoferolu do stężenia cholesterolu, który powinien przekraczać 5,4 mg/g. Każdorazowa zmiana dawki powyższej witaminy u chorego z CF powinna być skontrolowana po 3–6 miesiącach [47].

Z  najnowszych danych literaturowych wynika, że niedobór witaminy E w grupie dzieci i młodzieży z CF występuje rzadko [51]. Jednakże u chorych powyżej 18 r.ż. stężenia witaminy E w surowicy krwi są zazwyczaj mniejsze niż u młodszych pacjentów z mukowiscydozą [3]. Z  kolei wysokie poziomy powyższej witaminy zostały udokumentowane u chorych po zabiegu transplantacji płuc [43].

Chociaż ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy E jest ciągle głównym problemem pacjentów z CF, przy rutynowej jej suplementacji należy również brać pod uwagę możliwość wystąpienia wysokich stężeń witaminy E w tej grupie chorych [31]. Jednocześnie nie są znane efekty długoterminowego narażenia pacjentów z CF na wysokie poziomy powyższej witaminy [47].

Witamina D

Witamina D naturalnie występuje w dwóch postaciach, jako tzw. witamina D2 (ergokarcyferol) oraz D3 (cholekalcyferol), która syntetyzowana jest w organizmie człowieka. Biosynteza witaminy D3 zachodzi w skórze, gdzie pod wpływem promieni UVB na skutek konwersji 7-dehydrocholesterolu powstaje prewitamina D, a  następnie cholekalcyferol, który jest nieaktywny biologicznie. Cholekalcyferol w procesie hydroksylacji, która ma miejsce w wątrobie, przekształcany jest do 25-hydroksywitaminy D3 [kalcydiol; 25(OH)D3], a  następnie w nerkach do najbardziej aktywnej formy witaminy D – 1α25-dihydroksywitaminy D3 [kalcytriol, 1α25(OH)2D3] [9]. W przypadku chorych na CF oprócz zaburzeń wchłaniania i trawienia, dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko występowania niedoborów witaminy D jest ograniczona ekspozycja na światło słoneczne ze względu na fotowrażliwość niektórych antybiotyków [31].

Witamina D wykazuje działanie wielokierunkowe (plejotropowe) [44]. Odgrywa ona znaczącą rolę nie tylko w metabolizmie wapnia i mineralizacji kośćca, ale także wpływa na mechanizmy odporności wrodzonej, funkcje mięśni oraz ma znaczenie w patogenezie chorób serca, cukrzycy oraz niektórych nowotworów [29].

Niedobór witaminy D nadal pozostaje dużym problemem w wielu krajach [33], prowadząc do zaburzeń mineralizacji kośćca, które u dzieci przyczyniają się do wystąpienia krzywicy, zaburzeń wzrastania, deformacji szkieletu, a  także zwiększonego ryzyka złamań. U dorosłych natomiast mamy do czynienia z osteomalacją czy też osteoporozą [20]. Uważa się, że niedobór powyższej witaminy zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę typu I, chorobę Cohna, stwardnienie rozsiane [8], [21], a  także na choroby sercowo-naczyniowe oraz nowotwory [33]. U pacjentów z CF często stwierdza się tzw. subkliniczny niedobór witaminy D [47], natomiast jawny niedobór witaminy D występuje rzadko [31]. Do ogólnych objawów hiperwitaminozy D wynikających z wtórnej hiperkalcemii, zwiększonej resorbcji kości oraz hiperkalcurii, zalicza się między innymi nadmierne pragnienie, wielomocz, wymioty, brak łaknienia, odwodnienie, zaparcia, nadciśnienie tętnicze [14]. Brak jest danych literaturowych opisujących przypadki jawnej hiperwitaminozy D u chorych na CF.

Laboratoryjnym markerem zasobów ustrojowych witaminy D jest stężenie 25(OH)D3.
W rutynowej diagnostyce nie ocenia się poziomu 1α25(OH)2D3, chociaż jest to aktywna forma witaminy D. Związane jest to z jej bardzo krótkim okresem półtrwania, co skutkuje dużymi wahaniami stężenia w ciągu doby. Ponadto, w przypadku faktycznych niedoborów witaminy D3, poziom 1α25(OH)2D3 w surowicy krwi może być zarówno prawidłowy, jak i podwyższony [33]. U  pacjentów z CF poziom witaminy D powinien być kontrolowany raz w roku, najlepiej pod koniec zimy oraz po 3–6 miesiącach od zmiany dawki [45], [47]. U  chorych na mukowiscydozę stężenie witaminy 25(OH)D3 powinno przekraczać 20 ng/ml (50 nmol/l) [47].

Chociaż stosuje się wysokie dawki suplementacyjne witaminy D, u większości dzieci oraz dorosłych z CF obserwuje się tzw. suboptymalny („niewystarczający”) poziom witaminy D [18], [52]. Jednak pomimo opisywania tzw. niewystarczających zasobów ustrojowych witaminy D u pacjentów z mukowiscydozą, niskiej gęstości mineralnej kośćca nie wiąże się bezpośrednio z obniżonym poziomem powyższej witaminy, ponieważ w CF jest to zjawisko wieloczynnikowe [19].

Ciekawym aspektem wydaje się również zależność pomiędzy witaminą D a funkcją płuc [4]. Wykazano, że większe stężenia 25(OH)D3 korelują z większymi wartościami FEV1 u dorosłych pacjentów z CF [52].

Takiej zależności nie zaobserwowano natomiast u dzieci [38].

Optymalizacja zasobów ustrojowych witaminy D u chorych na mukowiscydozę jest niezwykle istotna [31]. Sugeruje się bowiem, że poziom witaminy D może przekładać się na funkcjonowanie układu oddechowego (wytrzymałość mięśni oddechowych), immunologicznego i wydzielanie insuliny [47]. Jak już wspomniano wcześniej, u większości chorych na CF obserwuje się suboptymalne poziomy witaminy D, pomimo stosowania suplementacji w dawkach powszechnie rekomendowanych. W związku z powyższym wydaje się, że poza dobrze poznanymi zaburzeniami wchłaniania i trawienia tłuszczów u pacjentów z CF, mogą istnieć inne mechanizmy odpowiedzialne za jej nieskuteczną suplementację [47].

Witamina K

Znane są trzy formy witaminy K: filochinon (witamina K1), menachinion (witamina K2) oraz syntetyczna postać – menadion (witamina K3). Wszystkie witaminy K posiadają strukturę 2-metylo-1,4-naftochinonu, a  witamina K2 występuje w różnych formach, które określane są jako MK-n. Zielone warzywa liściaste oraz margaryny oparte na olejach roślinnych zawierają głównie witaminę K1, natomiast mięso, ryby, jaja oraz produkty nabiałowe są doskonałym źródłem zarówno witaminy K1, jak i K2 (MK-4) [40], [41]. Do produktów bogatych w witaminę K2, szczególnie w tzw. długołańcuchowe menachinony (MK-8, MK-9), zalicza się żywność powstałą w wyniku fermentacji (sery, natto). Warto również zaznaczyć, że długołańcuchowe formy witaminy K2 (MK-7, MK-8, MK-9, MK-10, MK-11, MK-12) produkowane są przez mikroflorę jelita grubego [25],[39].

Witamina K1 wchłaniana jest w jelicie cienkim, gdzie łączy się z chylomikronami, które powstają w wyniku spożycia tłuszczów. Chylomikrony absorbowane są do krążenia limfatycznego, a  następnie na skutek modyfikacji stają się chylomikronami resztkowymi, zawierającymi witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, w tym witaminę K1. Chylomikrony resztkowe są następnie wychwytywane przez wątrobę, kości oraz inne tkanki. Po uwolnieniu witaminy K1 w wątrobie, część z jej zasobów transportowana jest z powrotem do krążenia w połączeniu z lipoproteinami o niskiej gęstości LDL [30].

Witamina K jest kofaktorem w reakcji posttranslacyjnej karboksylacji reszt kwasu glutaminowego do kwasu γ-karboksyglutaminowego [49]. Do białek, zawierających reszty kwasu γ-karboksyglutaminowego zalicza się czynniki krzepnięcia krwi II, VII, IX, XI, białka S, C, Z, osteokalcynę, γ-karboksyglutaminowe białka macierzy oraz antyapoptotyczne białko Gas-617.

Witamina K odgrywa szereg różnorodnych funkcji. Bierze udział między innymi w procesie krzepnięcia krwi oraz mineralizacji kośćca [30], [41]. Warto podkreślić, że witamina K2 – w porównaniu z witaminą K1 – wykazuje większe powinowactwo do tkanek pozawątrobowach. Można stąd wnosić, że suplementacja witaminą K2 może być bardziej skuteczna w zapobieganiu osteopenii oraz osteoporozie [30]. Ponadto, witamina K bierze udział w regulacji procesu wapnienia naczyń, który dotyka szczególnie pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, cukrzycą, a  także miażdżycą [6]. Zwiększona podaż witaminy K2 zmniejsza ryzyko wapnienia naczyń, jak również chorób sercowo-naczyniowych. Podobnego działania nie wykazano natomiast dla witaminy K1. Witamina K zaangażowana jest również w proliferację komórek β-trzustki, poprawianie insulinowrażliwości, produkcję adiponektyny oraz zwiększanie tolerancji glukozy. Wiadomo także, że powyższa witamina hamuje wzrost niektórych ludzkich komórek nowotworowych. Udokumentowano, że podaż witaminy K2 w dawce 45 mg/dzień redukuje wzrost komórek raka wątroby u pacjentów z marskością wątroby [11].

Niedobór witaminy K u chorych na CF jest częsty i występuje nawet pomimo stosowanej suplementacji26. Wśród konsekwencji wynikających z niedoboru powyższej witaminy wymienia się zaburzenia krzepnięcia krwi, które manifestują się krwawieniami z błon śluzowych, podskórnymi krwotokami oraz siniakami, a  także upośledzoną mineralizację kośćca [23]. Zaburzenia koagulologiczne u pacjentów z mukowiscydozą występują rzadko. Jeśli jednak już się pojawiają, to z reguły u niemowląt z CF [32], [48]. Natomiast u starszych chorych na mukowiscydozę, zwłaszcza z przewlekłym niedoborem witaminy K, znacznie częściej obserwuje się osteopenię oraz osteoporozę32.

Podobnie jak w przypadku pozostałych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ocena zasobów ustrojowych witaminy K jest trudna. W rutynowej diagnostyce wykorzystuje się czas protrombinowy (ang. prothrombin time – PT), jednakże jest to mało czuły parametr1. Do parametrów przydatnych w ocenie zasobów ustrojowych witaminy K zalicza się między innymi stężenie PIVKA-II oraz odsetek niekarboksylowanej osteokalcyny (ang. undercarboxylated osteocalcin – u-OC), które dostarczają informacji o jej tkankowych magazynach. Im większe stężenie PIVKA-II czy też większy odsetek u-OC, tym większy jej niedobór [13]. W badaniach własnych nieprawidłowy PT został udokumentowany tylko u 4 (5,6%) spośród 72 pacjentów z CF, u których niedobór witaminy K wykazano na podstawie nieprawidłowego stężenia niekarboksylowanej protrombiny (ang. prothrombin induced by vitamin K absence-II – PIVKA-II) [26]. Należy jednak pamiętać, że oba parametry nie są oznaczane rutynowo [9]. Jednocześnie wydaje się, że w ocenie zasobów ustrojowych witaminy K bardziej wiarygodny może być bezpośredni pomiar stężenia witaminy K1 oraz K2 we krwi.

Biorąc pod uwagę znaczenie biologiczne witaminy K, jej suplementacja tacyjnej nie jest jednoznacznie określona [32]. W Stanach Zjednoczonych, niezależnie od wieku pacjenta, rekomendowana jest podaż witaminy K w dawce 0,3–0,5 mg/dobę7. W Polsce dzieciom zalecana jest dawka podstawowa 0,15-0,3 mg/dobę, a u dorosłych 0,3–0,5 mg/dobę. Dawka terapeutyczna mieści się natomiast w zakresie 2,5–20 mg/tydzień [50].

Powszechnie wiadomo, że u chorych na CF, pomimo stosowania rekomendowanych dawek suplementacyjnych witaminy K1, występują jej znaczące niedobory [26]. Jednocześnie warto podkreślić, że podaż witaminy K2 wydaje się być bardzo obiecującą opcją, zwłaszcza że w porównaniu z witaminą K1 jest bardziej skuteczna nie tylko w zapobieganiu osteopenii czy osteoporozie [30], ale także w obniżaniu ryzyka wapnienia naczyń w miażdżycy [6].

Nie ulega wątpliwości, że utrzymywanie prawidłowych zasobów ustrojowych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach jest niezwykle ważne dla zdrowia pacjentów z CF. Ponieważ suplementacja witaminami rozpusz-czalnymi w tłuszczach to codzienność dla tych chorych, warto zdawać sobie sprawę z ich biologicznej roli, a przede wszystkim z konsekwencji wynikających zarówno z hipowitaminozy, jak i hiperwitaminozy. Idealnie byłoby, aby o każdorazowej modyfikacji wielkości dawki suplementacyjnej decydował lekarz w oparciu o wykonaną ocenę zasobów ustrojowych oraz obraz kliniczny pacjenta.

Bibliografia

1. Amukele T.K., Baird G.S., Chandler W.L. Reducing the use of coagulation test panel. Blood Coagul Fibrinolysis, 2011, 22 (8), s. 688–695.
2. Asan H., Ahad A., Iqbal J., Siddiqui W.A. Pharmacological potential of tocotrienols: a  review. Nutr Metab, 2014, 11(1): 52. doi: 10.1186/1743-7075-11-52.
3. Back E.I., Frindt C., Nohr D., Frank J., Ziebach R., Stern M. et al. Antioxidant deficiency in cystic fibrosis: when is the right time to take action? Am J Clin Nutr, 2004, 80 (2), s. 374–384.
4. Black P.N., Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and pulmonary function in the third National Health and Nutritional Examination Survey. Chest, 2005, 128 (6), s. 3792–3798.
5. Bojarowicz H., Płowiec A. Wpływ witaminy A  na kondycję skóry. Probl Hig Epidemiol, 2010, 91 (3), s. 352–356.
6. Booth S.L. Roles for Vitamin K beyond coagulation. Annu Rev Nutr, 2009, 29, s. 89–110.
7. Borowitz D., Baker R.D., Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002, 35 (3), s. 246–259.
8. Cantorna M.T., Zhu Y., Froicu M., Wittke A. Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D, and the immune system. Am J Clin Nutr, 2004, 80, s. 1717S–1720S.
9. Carr S.B., McBratney J. The role of vitamins in cystic fibrosis. J Royal Soc Med, 2000, 93 (38),
   s. 14–19.
10. Cribb V.L., Northstone K., Hopkins D., Emmett
    P. M. Sources of Vitamin A  in the Diets of PreSchool Children In the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Nutrients, 2013, 5 (5), s. 1609–1621.
11. DiNicolantonio J.J., Bhutani J., O’Keefe J.H. The Heath benefits of vitamin K. Open Heart, 2015, doi: 10.1136/openhrt-2015-000300.
12. Doldo E., Costanza G., Agostinelli S., Tarquini Ch., Ferlosio A., Arcuri G. et al. Vitamin A, Cancer Treatment and Prevention: The New Role of Cellular Retinol Binding Proteins. Biomed Res Int, 2015, 2015, s. 1–14.
13. Dougherty K.A., Schall J.I., Stallings V.A. Suboptimal vitamin K status despite supplementation in children and young adults with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr, 2010, 92 (3), s. 660–667.
14. Elango G., Venkataraman D.D., Venkata Rao S., Ravi Kiran V.S. Hypervitaminosis. Int J Biomed Res, 2015, 6 (3), s. 151–154.
15. Fields A.L., Soprano D.R., Soprano K.J. Retinoids in biological control and cancer. J Cell Biochem, 2007, 102 (4), s. 886–898.
16. Graham-Maar R.C., Schall J.I., Stettler N., Zemel
    B. S., Stallings V.A. Elevated vitamin A intake and serum retinol in preadolescent children with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr, 2006, 84 (1), s. 174–182.
17. Greer F.R. Vitamin K the basic – What’s a new?Early Hum Dev, 2010, 86 (1), s. 43–47.
18. Grey V., Atkinson S., Dury D., Casey L., Ferland G., Gundberg C, Lands L.C. Prevalence of low bone mass and deficiencies of vitamin D and K in pediatric patients with cystic fibrosis from 3 Canadian centers. Pediatrics, 2008, 122 (5), s. 1014–1020.
19. Hall W.B., Sparks A.A., Aris R.M. Vitamin D deficiency in cystic fibrosis. Int J Endocrinol, 2010, 2010:218691. doi: 10.1155/2010/218691.
20. Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc, 2006, 81(3), s. 353–373.
21. Holick M.F. The vitamin D epidemic and its health consequences. J Nutr, 2005, 135 (11), s. 2739S–2748S.
22. Iqubal M.A., Khan M., Kumar P., Kumar A., Ajai K. Role of vitamin E in prevention of oral cancer – a review. J Clin Diagn Res, 2014, 8 (10), s. ZE05–ZE07.
23. Jagannath V.A., Fedorowicz Z., Thaker V., Chang A.B. Vitamin K supplementation for cystic fibrosis. The Cochrane Collaboration 2015, doi: 10.1002/ 14651858.CD008482.pub4.
24. Joshi D., Dhawan A., Baker A.J., Heneghan M. A. An atypical presentation of cystic fibrosis: a case report. J Med Case Rep, 2008, 2, s. 201–202.
25. Koivu-Tikkanen T.J., Schurgers L.J., Thijssen H.H.W., Vermeer C. Intestinal, hepatic and circulating vitamin K levels at low and high intakes of vitamin K in rats. Br J Nutr, 2000, 83 (2), s. 185–190.
26. Krzyżanowska P., Pogorzelski A., Skorupa W., Moczko J., Grebowiec P., Walkowiak J. Exogenous and endogenous determinants of vitamin K status in cystic fibrosis. Sci Rep, 2015 doi: 10.1038/srep12000.
27. Lindenmuth K.A.,  Del Monte M.,  Marino L. R. Advanced  xerophthalmia  as a  presenting  sign  in  cystic  fibrosis. Ann Ophthalmol, 1989, 21 (5), s. 189–191.
28. Maqbool A., Graham-Maar R.C., Schall J.I., Zemel B.S., Stallings V.A. Vitamin A intake and elevated serum retinol levels in children and young adults with cystic fibrosis. J Cyst Fibros, 2008, 7 (2), s. 137–141.
29. Maqbool A., Stallings V.A. Update on fatsoluble vitamins in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med, 2008, 14 (6), s. 574–581.
30. McCann J.C., Ames B.N. Vitamin K, an example of triage theory: is a micronutrient inadequacy linked to diseases of aging? Am J Clin Nutr, 2009, 90 (4), s. 889–907.
31. Morton A. Why bother to take vitamins? J R Soc Med, 2011, 104 (1), s. S19–S29.
32. Mosler K., von Kries R., Vermeer C., Saupe J., Schmitz T., Schuster A. Assessment of vitamin K deficiency in CF – how much sophistication is useful? J Cyst Fibros, 2003, 2 (2), s. 91–96.
33. Napiórkowska L., Franek E. Rola oznaczania witaminy D w praktyce klinicznej. Choroby Serca i Naczyń, 2009, 6 (4), s. 203–210.
34. Neophytou C.M., Constantinou A.I. Drug delivery innovations for enhancing the anticancer potential of vitamin E isoforms and their derivatives. Biomed Res Int, 2015, 2015: 584862. doi: 10.1155/2015/584862.Pawlaczyk M., Korzeniowska K. Witamina A  w kosmetologii i lecznictwie dermatologicznym. Farm Współcz, 2013, 6, s. 57–61.
35. Penniston K.L., Tanumihardio S.A. The acute and chronic effects of vitamin A. Am J Clin Nutr, 2006, 83 (2), s. 191–201.
36. Petersen R.A., Petersen V.S., Robb R.M. Vitamin A deficiency with xerophthalmia and night blindness in cystic fibrosis. Am J Dis Child, 1968, 116 (6), s. 662–665.
37. Rovner A.J., Stallings V.A., Schall J.I., Leonard M. B., Zemel B.S. Vitamin D insufficiency in children, adolescents, and young adults with cystic fibrosis despite routine oral supplementation. Am J Clin Nutr, 2007, 86 (6), s. 1694–1699.
38. Schurgers L.J., Teunissen K.J.F., Hamulayak K., Knapen M.H.J., Vik H., Vermeer C. Vitamin K-containing dietary supplements: comparison of synthetic vitamin K1 and natto-derived menaquinone –7. Blood, 2007, 109 (8), s. 3279–3283.
39. Schurgers L.J., Vermeer C. Determination of Phylloquinone and Menaquinones in Food. Haemostasis, 2000, 30 (6), s. 298–307.
40. Shearer M.J., Newman P. Metabolism and cell biology of vitamin K. Thromb Haemost, 2008, 100 (4), s. 530–547.
41. Stachurska E., Ratajska A. Retinoidy – ich metabolizm, działanie i rola w rozwoju serca. Postępy Bioch, 2011, 57 (4), s. 381–391.
42. Stephenson A., Brotherwood M., Robert R., Durie P., Verjee Z., Chaparro C. et al. Increased vitamin A  and E levels in adult cystic fibrosis patients after lung transplantation. Transplantation, 2005, 79 (5), 613–615.
43. Stokes C.S., Lammert F. Vitamin D supplementation: less controversy, more guidance needed. F1000Res.  2016 doi: 10.12688/f1000research.8863.1.
44. Tangpricha V., Kelly A., Stephenson A., Maguiness K., Enders J., Robinson K.A. et al. Cystic Fibrosis Foundation Vitamin D Evidence-BasedReview Committee. An update on the screening, diagnosis, management, and treatment of vitamin D deficiency in individuals with cystic fibrosis: Evidence-based recommendations from the Cystic Fibrosis Foundation. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97 (4), s. 1082–1093.
45. Traber M.G. Vitamin E inadequacy in humans: causes and consequences. Adv Nutr, 2014, 5 (5), s. 503–514.
46. Turck D., Braegger C.P., Colombo C., Declercq D., Morton A., Pancheva R. et al. ESPEN-ESPGHAN- ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr, 2016, 35 (3), s. 557–577.
47. Verghese T., Beverley D. Vitamin K deficient bleeding in cystic fibrosis. Arch Dis Child, 2003, 88 (6), s. 553–555.
48. Vermeer C., Braam L. Role of K vitamins in the regulation of tissue calcification. J. Bone. Miner Metab, 2001, 19 (4), s. 201–206.
49. Walkowiak J., Pogorzelski A., Sands D., Skorupa W., Milanowski A., Nowakowska A. et al. Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy 2009 Poznań–Warszawa–Rzeszów. Stand Med, 2009, 6, s. 352–378.
50. Woestenenk J. W., Broos N., Stellato R.K., Arets H. G.,  van der Ent C.K.,  Houwen R.H. Vitamin A intake and serum retinol levels in children and adolescents with cystic fibrosis. Clin Nutr, 2016, 35 (3), s. 654–659.
51. Wolfenden L.L., Judd S.E., Shah R., Sanyal R., Ziegler T.R., Tangpricha V. Vitamin D and bone health in adults with cystic fibrosis. Clin Endocrinol, 2008, 69 (3), s. 374–381.
52. Yankaskas J.R., Marshall B.C., Sufian B., Simon R. H., Rodman D. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest, 2004, 125 (1), s. 1S–39S.
53. Zielińska A., Nowak I. Tokoferole i tokotrienole jako witamina E. Chemik, 2014, 68 (7), s. 585–591.