Nietrzymanie moczu w mukowiscydozie z punktu widzenia fizjoterapeuty

Co wiemy na temat nietrzymania moczu w mukowiscydozie? Nietrzymanie moczu u kobiet chorych na mukowiscydozę występuje częściej niż u kobiet zdrowych. W zależności od wieku problem dotyka od 30 do 70% pacjentek, a więc dotyczy ponad połowy z nich. Pierwszy incydent nietrzymania moczu pojawia się już w 13. r.ż. u dziewczynek z mukowiscydozą. Dla porównania występuje u 13% zdrowych kobiet w wieku 18–24 lat. Istnieją dwa rodzaje nietrzymania moczu: stresogenne nietrzymanie moczu i wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM). Naszą grupę pacjentek dotyka częściej problem wysiłkowego nietrzymania moczu. Wiek oraz zaawansowanie choroby, szczególnie od strony układu oddechowego, silnie korelują z nasileniem objawów WNM (Vella i wsp., 2009). Badania opisujące częstość występowania nietrzymania moczu u osób z mukowiscydozą również wskazują na zwiększony lęk i depresję oraz negatywny wpływ tej dolegliwości na jakość życia.

Główną przyczyną WNM jest przewlekły kaszel i intensywna rehabilitacja. Oczywiście nasilenie dolegliwości zależy od zaawansowania choroby, związanej z nią intensywności fizjoterapii układu oddechowego oraz stopnia niedożywienia. Techniki fizjoterapeutyczne, w których wykorzystywana jest technika natężonego wydechu, podwyższonego zmiennego ciśnienia czy dodatniego ciśnienia wydechowego, powodują gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, prowadząc do osłabienia mięśni dna miednicy. Ponieważ nie jest możliwa eliminacja przyczyn występowania wysiłkowego nietrzymania moczu, skutecznymi metodami zapobiegania i łagodzenia objawów są regularne ćwiczenia mięśni dna miednicy i elektrostymulacja. Pacjentka powinna być również objęta opieką fizjoterapeuty uroginekologicznego, który pomoże ustalić stadium wysiłkowego nietrzymania moczu, a także wykluczy inne przyczyny.

Czy można zignorować nietrzymanie moczu?

Wysiłkowe nietrzymanie moczu stanowi ogromny problem, ponieważ nastoletnie pacjentki mogą zmniejszyć intensywność fizjoterapii bądź w ogóle jej zaprzestać, co nie jest żadnym rozwiązaniem. Jeśli pacjentki zmniejszą częstość wykonywania fizjoterapii drzewa oskrzelowego, wpłynie to bezpośrednio na zwiększoną liczbę zaostrzeń, które objawiają się głównie nasilonym kaszlem, i problem będzie narastał. Dlatego absolutnie nie powinno się ignorować objawów w postaci nietrzymania moczu. Rozwiązaniem natomiast jest rozmowa na ten temat ze specjalistą. Fizjoterapeuta pomoże zmodyfikować rehabilitację, pokazując, jak sukcesywnie przesuwać wydzielinę w kierunku tchawicy, gdzie ostatecznie uzyskany zostanie efektywny kaszel, a to będzie pierwszym krokiem do sukcesu.

Udowodniono, że leczenie nietrzymania moczu u kobiet z mukowiscydozą przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę, który dobierze odpowiednią terapię (na przykład: na przykład w formie ćwiczeń, stymulacji elektrycznej, biofeedbacku czy treningu pęcherza), znacznie poprawia wytrzymałość dna miednicy. Wpływa to na zmniejszenie liczby sytuacji, w których dochodzi do nietrzymania moczu, i poprawia jakość życia, a efekty te utrzymują się przez co najmniej trzy miesiące po zakończeniu leczenia.

Należy zachować ostrożność podczas nauczania ćwiczeń mięśni dna miednicy, ponieważ dowody wskazują, że 40% kobiet, które mają problem z nietrzymaniem moczu, nieprawidłowo wykonuje skurcze mięśni dna miednicy.

Zapobieganie nietrzymaniu moczu w mukowiscydozie

Międzynarodowy zespół fizjoterapeutów zajmujący się CF (Cystic Fibrosis) na podstawie opinii ekspertów opracował następujące zalecenia:

1. Należy uczyć skurczu dna miednicy przed każdą czynnością, która zwiększa obciążenie dna miednicy (np. kaszel, zwiększony wysiłek oddechowy, kichanie, śmiech), i podczas niej, aby zapobiec wyciekom. To powinno stać się nawykiem na całe życie.
2. Wdrażamy trening siłowy i wytrzymałościowy mięśni dna miednicy i dolnych partii brzucha w celu zapobiegania przeciekom podczas wszystkich czynności, które wywierają nacisk na dno miednicy, takich jak: ćwiczenia fizyczne, oczyszczanie dróg oddechowych, zwiększony wysiłek oddechowy i kaszel. Dodatkowo uczymy pacjentkę wykonywania uniesienia dna miednicy w kierunku klatki piersiowej i przepony, utrzymania skurczu od 3 do 5 sekund, a następnie zrobienia pulsacyjnych trzech szybkich skurczów, podciągając miednicę coraz wyżej.
3. Podczas fizjoterapii drzewa oskrzelowego należy zachować optymalną pozycję pionową poprawiającą funkcję dna miednicy (Sapsford i in., 2006). Terapię oczyszczania dróg oddechowych powinno się przeprowadzać w takiej pozycji siedzącej, by stopy ustawione były płasko na podłodze, nogi ugięte pod kątem 90° w stawach biodrowych i kolanowych, a kręgosłup lędźwiowy był trzymany w pozycji neutralnej lub wyprostowanej.

The Women’s Health Group zaleca wykonywanie wyżej wymienionych trzech ćwiczeń po dziesięć dziennie.

Skoki na trampolinie, powszechnie zalecana forma ćwiczeń fizycznych i terapia udrażniająca drogi oddechowe, są wskazane dla osób w okresie dojrzewania, ale drugą istotną zaletą tego rodzaju aktywności jest to, że ćwiczenia te są bardziej formą zapobiegawczą dla uniknięcia nadmiernego opadania i nacisku narządów na dno miednicy. Dlatego jak najbardziej mogą być kontynuowane w wieku dorosłym.

Wykonane badania przesiewowe w kierunku nietrzymania moczu w warunkach klinicznych pokazały, że pacjentki są zakłopotane nietrzymaniem moczu i rzadko poruszają ten temat z zespołem medycznym. Jednak zapytane w ramach rutynowej oceny pacjentki odpowiadały, że cenią sobie możliwość omówienia problemu i poznania strategii zapobiegającej temu problemowi lub rozwiązującej go.

Podsumowując, wszyscy fizjoterapeuci pracujący z osobami chorymi na mukowiscydozę, pierwotną dyskinezę rzęsek, POChP lub inne choroby układu oddechowego charakteryzujące się kaszlem powinni zapytać, czy ich pacjentki doświadczają nietrzymania moczu, i uczyć je działań profilaktycznych w ramach rutynowej opieki. Jeśli problem nie ustąpi, należy skierować pacjentkę do fizjoterapeuty specjalisty w zakresie uroginekologii w celu oceny i leczenia, być może będzie też konieczna konsultacja z lekarzem specjalistą w zakresie ginekologii lub urologii.

Przykładowe profilaktyczne ćwiczenia bez urządzeń dla osób z nietrzymaniem moczu

Ćwiczenie 1.

Pozycja wyjściowa: Leżenie bokiem, stawy biodrowe i kolanowe zgięte ok. 90°.

Ruch: Prowadzenie kończyny górnej dalszej od podłoża do rotacji zewnętrznej i odwodzenia w stawie biodrowym.

Polecenie dla pacjentki: Z wydechem proszę unieść kolano, z wdechem opuścić kolano, zatrzymując tuż nad drugim kolanem. Miednica utrzymana nieruchomo.

Uwagi: Stopy w stałym kontakcie z podłożem, miednica ustabilizowana.

Pozycja wyjściowa

Pozycja końcowa

Ćwiczenie 2.

Pozycja wyjściowa: Leżenie tyłem, neutralne ustawienie miednicy, elongacja kręgosłupa, stawy biodrowe i kolanowe zgięte ok. 90°. Stopy w kontakcie z podłożem, kończyna górna wzdłuż ciała.

Ruch: Z wydechem oderwanie stopy prawej od podłoża, zwiększenie zgięcia w prawym stawie biodrowym, poprowadzenie kolana nad staw biodrowy. Utrzymanie przez 10 oddechów. Z wydechem powrót do pozycji wyjściowej, całość powtórzyć na lewą kończynę górną (wersja trudniejsza: uniesienie obu kończyn dolnych równocześnie).

Polecenia dla pacjentki: Proszę z wydechem poprowadzić kolano nad biodro, podudzie równolegle do podłoża, utrzymując aktywne dno miednicy, zachowujemy płynny oddech.

Pozycja wyjściowa

Pozycja końcowa

Ćwiczenie 3.

Pozycja wyjściowa: Leżenie tyłem, neutralne ustawienie miednicy, elongacja kręgosłupa. Stawy biodrowe i kolanowe zgięte do ok. 90°. Stopy w kontakcie z podłożem, kończyna górna wzdłuż ciała.

Ruch: Aktywowanie dna miednicy i przesunięcie miednicy do tyłopochylenia, następnie wyjście do pozycji mostu rolując kolejne segmenty kręgosłupa. Cała sekwencja prowadzona na wydechu. W górnej pozycji 5 oddechów z równoczesną aktywacją dna miednicy. Z wydechem powrót do pozycji wyjściowej.

Polecenie dla pacjentki: Proszę z aktywnym dnem miednicy odrywać od maty kręgosłup kręg po kręgu. Podczas wydechu „zamykać” dno miednicy i podciągać go w kierunku przepony, podczas wdechu lekko rozluźnić.

Uwagi: Oddech głęboki i spokojny.

Pozycja wyjściowa

Pozycja końcowa

Ćwiczenie 4.

Pozycja wyjściowa: Podpór boczny na przedramieniu, stawy biodrowe i kolanowe zgięte do 90°. Łokieć, pośladki i stopy ułożone w jednej linii. Stabilizacja łopatki po stronie podporu.

Ruch: Uniesienie miednicy z podłoża, kończyny górne dalsza od podłoża poprowadzona do odwodzenia w stawie ramiennym. Z wdechem opuszczenie miednicy, przywodzenie kończyny górne.

Polecenia dla pacjentki: Proszę z wydechem unieść miednicę i poprowadzić kończyny górne nad głową, rozciągając stronę dalszą od podłoża. Z wdechem miednica wraca w sposób kontrolowany na matę.

Pozycja wyjściowa

Pozycja końcowa

Ćwiczenie 5.

Pozycja wyjściowa: Leżenie na prawym boku, stawy biodrowe lekko zgięte. Kończyna górna dalsza od podłoża oparta na wysokości klatki piersiowej.

Ruch: Z wydechem odwodzenie w lewym stawie biodrowym, utrzymanie pozycji. Z kolejnym wydechem zgięcie w stawie biodrowym dalszym od podłoża. Z wdechem wyprost, powrót do pozycji wyjściowej.

Polecenie dla pacjentki: Ustawiając pozycję wyjściową, wraz z wydechem proszę przesunąć kończynę dolną dalszą od podłoża,, następnie wraz z wdechem powrócić do pozycji wyjściowej.

Pozycja wyjściowa

Pozycja końcowa

Ćwiczenie 6.

Pozycja wyjściowa: Leżenie tyłem, neutralne ustawienie miednicy, stawy biodrowe i kolanowe zgięte do ok. 90°. Stopy w kontakcie z podłożem. Kończyna górna na klatce piersiowej.

Ruch: Toczenie miednicy w ruchu kolistym na podłożu. Faza wydechu podczas toczenia w kierunku tyłopochylenia miednicy, faza wdechu podczas zbliżania do przodopochylenia.

Polecenia dla pacjentki: Proszę wyobrazić sobie zegar, który spoczywa na miednicy, godz. 12.00 wskazuje kość łonową, godz. 6.00 pępek. Następnie ustawiamy miednicę naprzemiennie na godz. 6.00 i 12.00.

Uwagi: Spokojny oddech.

Pozycja wyjściowa

Przodopochylenie miednicy

Tyłopochylenie miednicy

Fot. w tym artykule są autorstwa Katarzyny Warzeszak (zamieszczone za zgodą na wykorzystanie wizerunku).

Bibliografia

1. Button B., Physiotherapy for the Prevention and Treatment of Urinary Incontinence, 2019, s. 68–70.
2. Chmielewska D., Fizjoterapia w zachowawczym leczeniu nietrzymania moczu u kobiet, 2014.
3. Korzeniowska-Eksterowicz A., Nietrzymanie moczu u kobiet i dziewcząt chorych na mukowiscydozę, 2009.