Podstawowym sposobem rozpoznawania mukowiscydozy jest wykonanie testu potowego, w którym ocenia się stężenie jonów chloru (Cl-). Charakterystyczny dla choroby jest wynik przekraczający w teście klasycznym (według Gibsona i Cooke’a) poziom 60 mmol/l.

Czy poza rozpoznaniem choroby wysokie stężenie Cl- w pocie ma dla chorych na mukowiscydozę jeszcze jakieś inne znacznie? Na to pytanie postaram się odpowiedzieć w dalszej części artykułu.

Produkcja i skład potu

Na skórze człowieka znajduje się około 2–4 mln ekrynowych gruczołów potowych (rys. 1). Ich liczba jest stała, niezależna od wieku. Zatem niemowlę ma znacznie większą ich gęstość na skórze niż człowiek dorosły. W największej liczbie występują na skórze czoła, dłoni i stóp, w najmniejszej na udach. Nie stwierdza się ich obecności na płatku ucha, czerwieni wargowej i żołędzi prącia.

Pot pierwotny wytwarzany w kłębkach – głębokiej części gruczołów potowych (rys. 1) – jest izotoniczny względem osocza. Znaczy to, że stężenie jonów jest w nim bardzo podobne jak we krwi. Zawiera około 110 mmol/l jonów chlorkowych (Cl-) i około 140 mmol/l jonów sodowych (Na+). W kanalikach powierzchownej części kłębków sód, potas, i chlor są zwrotnie wchłaniane, co powoduje, że pot ostateczny zawiera znacznie mniejsze stężenia jonów.

Rys. 1 Gruczoł potowy jest położony na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej, 3–6 mm poniżej naskórka. Tworzy go pojedyncza cewka na końcu zwinięta kłębkowato, przechodząca w przewód wyprowadzający, uchodzący spiralnie na powierzchni naskórka.

Wchłanianie jonów przed wydzieleniem potu na skórę ma podstawowe znaczenie dla oszczędzania soli przez organizm. Obecnie sól kupujemy bez problemu, ale jeszcze kilkaset lat temu, nie mówiąc o setkach tysięcy lat wstecz, kiedy ewoluował człowiek, była ona dobrem luksusowym, trudno dostępnym. W toku ewolucji wytworzyły się zatem mechanizmy oszczędzania soli.

Podstawowe informacje o wytwarzaniu potu zebrano na rys. 2. Warto wiedzieć, że na ostateczny skład potu znaczący wpływ ma szybkość pocenia się. Im szybciej jest wytwarzany, tym mniej czasu na wchłonięcie jonów i tym wyższe ich stężenie w pocie ostatecznym (tab. 1). Ludzie z wiekiem nabywają zdolności do intensywnego pocenia się. Przy bardzo dużej produkcji potu stężenie jonów chloru u dorosłego człowieka może sięgać nawet poziomu 80 mmol/l – bywa to czasem powodem fałszywych wyników testu potowego.

Rys. 2 Schemat pojedynczego gruczołu potowego. Kanalik wydzielniczy składający się z równej liczby komórek ciemnych i jasnych przechodzi w przewód absorpcyjny składający się z dwóch koncentrycznych warstw komórek. NaCl wraz z wodą jest wydzielany do wnętrza gruczołu, tworząc izotoniczny pot pierwotny, a następnie NaCl jest zwrotnie wchłaniany (bez wody), tworząc hipotoniczny pot ostateczny wydzielany na powierzchnię skóry.

Rys. 3 U chorych n a mukowiscydozę zaburzenie czynności białka CFTR położonego na szczytowej powierzchni komórek przewodów wyprowadzających (absorpcyjnych) gruczołów potowych powoduje znaczne osłabienie zwrotnego wchłaniania jonów chloru, co prowadzi do wzrostu ich stężenia w pocie ostatecznym w porównaniu do ludzi zdrowych.

Zaburzenia ilości i/lub czynności białka CFTR powodują upośledzenie zwrotnego wchłaniania jonów chloru u chorych na mukowiscydozę (rys. 3). Przeciętną zawartość jonów w pocie ludzi zdrowych i chorych na mukowiscydozę przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1. Skład potu (wartości średnie) u ludzi zdrowych i chorych na mukowiscydozę w zależności od intensywności pocenia

Natężenie przepływu potu	Pacjent	sód – Na mmol/l	chlor – Cl mmol/l	potas – K mmol/l	HCO3- mmol/l
wolny	zdrowy	27,0	23,7	7,5	0,4
wolny	chory	89,9	93,9	10,7	0,9
szybki	zdrowy	65,0	36,1	8,4	16,0
szybki	chory	121,2	104,1	17,8	18,9

Zespół pseudo-Barttera

W wysokich temperaturach otoczenia produkcja potu może osiągnąć wartość 2 litrów na godzinę. Pocąc się z takim natężeniem, człowiek oprócz wody traci również duże ilości chloru, sodu i potasu. Przy braku uzupełniania płynów dochodzi do odwodnienia, a przy braku uzupełnienia Cl, Na, K, dochodzi do zaburzeń jonowych. Z tego względu wyczynowi sportowcy sięgają po tzw. płyny izotoniczne, ponieważ większość zwykłych napojów jest hipotoniczna – zawiera mniej jonów niż ludzka krew.

Z analizy danych zawartych w tab. 1 wyraźnie widać, że straty chloru u intensywnie pocącego się chorego na mukowiscydozę są średnio około 3 razy większe niż u człowieka zdrowego, a sodu i potasu około dwa razy większe. To powoduje łatwe występowanie zaburzeń biochemicznych:

hipochloremii (Cl- <98 mmol/l),
hipokaliemii (K+ <3,8 mmol/l),
hiponatremii (Na+ <135 mmol/l),
alkalozy metabolicznej (pH>7,45).

Takie zaburzenia są typowe dla tzw. zespołu pseudo-Barttera – przedrostek „pseudo” odróżnia je od zespołu Barttera, gdzie podobne zaburzenia są następstwem wrodzonej choroby nerek. Oprócz mukowiscydozy ten zespół może wystąpić również w takich jednostkach chorobowych, jak zwężenie odźwiernika, cykliczne wymioty, biegunka chlorowa, przy stosowaniu leków moczopędnych lub diecie ubogiej w chlor oraz przy drenażu żołądka.

Częstość występowania zespołu pseudo-Barttera w mukowiscydozie jest zależna od wielu czynników, a jego ryzyko wzrasta w takich sytuacjach jak:

wiek niemowlęcy,
karmienie piersią,
opóźnione rozpoznanie CF,
udar cieplny,
miesiące letnie,
zaostrzenie zmian płucnych,
gorączka.

Według różnych statystyk, ten problem wystąpił u 16,5% niemowląt w Macedonii i aż u 27,5% chorych w Turcji.

Objawy zespołu są zmienne i zależą od nasilenia zaburzeń elektrolitowych i odwodnienia. Należą do nich: duże pragnienie, wymioty, brak apetytu, odwodnienie, słaby przyrost masy ciała lub niedożywienie, niepokój, osłabienie, ospałość. W bardziej zaawansowanych postaciach mogą wystąpić: skurcze mięśni, drgawki, zaburzenia rytmu serca, a nawet zgon.

Warto wiedzieć, że do odkrycia nieprawidłowego składu potu doprowadziły obserwacje DiSant’Agnese i wsp., którzy w czasie gorącego lata 1949 r. w Nowym Jorku stwierdzili, że wiele niemowląt przyjmowanych do szpitala z objawami udaru cieplnego i odwodnienia hiponatremicznego miało mukowiscydozę.

Zapobieganie

Podstawowym sposobem zapobiegania zespołowi pseudo-Barttera jest suplementacja soli. Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy opracowane w 2009 r. przez Polskie Towarzystwo Mukowiscydozy następująco określają zapotrzebowanie na sól:

50–100 mg/kg m.c./dobę u niemowląt (większe zapotrzebowanie w pierwszych miesiącach życia),
25–50 mg/kg m.c./dobę u dzieci w wieku 1–10 lat,
1200–1800 mg/dobę > 11 roku życia.

Niemowlętom najłatwiej podawać sól w formie 10% roztworu NaCl – dostępnego w ampułkach po 10 ml. W 1 ml takiego roztworu jest zawarte 100 mg soli. W sytuacjach wzmożonej potliwości (upały, intensywny wysiłek fizyczny) dawkę soli można okresowo zwiększyć o 20–50%.

Niemowlęta, które nie są karmione piersią, powinny być żywione Milupą Cystilac – jest to dieta specjalnie przygotowana dla niemowląt i dzieci z mukowiscydozą, której jedną z zalet jest zdecydowanie wyższa zawartość sodu niż w typowych mieszankach mlecznych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na wyrównywanie większych strat jonów i wody w przypadku wystąpienia u dziecka wymiotów lub biegunki. Wówczas należy uzupełniać straty, podając dziecku do picia doustne płyny nawadniające (np. Orsalit, Gastrolit, Floridral). Ze względu na większą zawartość sodu i chloru, dla chorych na mukowiscydozę najlepszy wydaje się „Orsalit dla dorosłych”, który w tej chorobie można podawać również dzieciom.

Wskazane jest unikanie przegrzewania dzieci, zwłaszcza niemowląt – wysoka temperatura w pokoju niemowlęcia i bardzo ciepły ubiór mogą doprowadzić do problemów. W miesiącach letnich należy unikać wystawiania dziecka na słońce, najlepiej, żeby przebywało w cieniu.

Chorzy uprawiający sporty, jak również aktywne fizycznie dzieci powinni uzupełniać wodę i jony, najlepiej stosując w tym celu napoje izotoniczne (np. Fit Active, Hot Sport Drink, Izoplus, Isostar, Powerade) lub omówione wyżej doustne płyny nawadniające.

Leczenie

W przypadku wystąpienia u chorego objawów sugerujących możliwość wystąpienia zespołu pseudo-Barttera należy się zgłosić do lekarza. Podstawowym sposobem rozpoznania problemu jest wykonanie badania gazometrycznego i tzw. jonogramu, w którym określa się stężenie sodu, potasu i chloru we krwi. Do badania wystarczy niewielka porcja krwi pobieranej do szklanej rurki (kapilary) po nakłuciu palca. Niestety, ze względu na koszt odpowiedniego analizatora badanie jest wykonywane prawie wyłącznie w szpitalach. Sam jonogram można wykonać również z krwi pobranej z nakłucia żyły.

Stwierdzenie typowych zaburzeń elektrolitowych i alkalozy metabolicznej wymaga intensywnego leczenia, polegającego na dożylnym nawadnianiu i uzupełnianiu brakujących jonów.

Podsumowanie

Zaburzenia równowagi jonowej i kwasowo-zasadowej w mukowiscydozie są zjawiskiem częstym, zwłaszcza u niemowląt. Ich niecharakterystyczne objawy kliniczne mogą opóźniać prawidłowe rozpoznanie. Najlepszym sposobem postępowania jest zapobieganie wystąpieniu zespołu pseudo-Barttera przez staranne uzupełnianie nadmiernych strat soli u obficie pocących się chorych na mukowiscydozę.