Test sześciominutowego chodu w ocenie wydolności wysiłkowej chorych na mukowiscydozę – metodologia i interpretacja

Test sześciominutowego chodu (6MWT – 6 minute walk test) jest jednym z najpopularniejszych testów marszowych określających przebyty przez badanego dystans w konkretnym czasie i, jednocześnie, jedną z najbezpieczniejszych form oceny wydolności wysiłkowej i sprawności funkcjonalnej pacjenta. Nie pozwala określić wydolności poszczególnych układów organizmu, ale dzięki niemu da się ocenić ogólną wydolność wysiłkową, przekładającą się na możliwość wykonywania codziennych czynności życiowych. Służy również do oceny skuteczności leczenia (również fizjoterapii) oraz rokowania w przebiegu choroby. To test bardzo prosty do wykonania, nie wymaga skomplikowanego wyposażenia sprzętowego i generalnie badani dobrze go tolerują. Z  tego też powodu jest często wykonywany w ośrodkach pulmonologicznych czy kardiologicznych, ale wymaga standaryzacji przeprowadzania dla jego skutecznej interpretacji klinicznej. Dlatego w 2015 r. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc wydało wytyczne w postaci konsensusu dotyczące zastosowania i sposobu wykonywania 6MWT, po to, aby ujednolicić zarówno metodologię, jak i zasady interpretacji tego badania, wykorzystywane w leczeniu szpitalnym i ambulatoryjnym w Polsce.

Test marszu sześciominutowego polega na określeniu przebytego przez badanego dystansu w czasie 6 minut. Odnotowuje się przebyty przez pacjenta dystans (w metrach) i ewentualnie ile razy zatrzymał się (przerwa jest wliczana do czasu testu), sumując całkowity czas odpoczynku. Badany jest instruowany o tym, że w czasie 6 minut powinien przejść jak najdłuższy odcinek, czyli na każdym etapie czasowym powinien zachować maksymalne, adekwatne do wydolności, tempo marszu, a przeprowadzający badanie powinien stosować komunikaty zachęcające pacjenta do intensywniejszego wysiłku i jednocześnie podawać czas do końca badania. Badany może zmieniać tempo, przyśpieszając lub zwalniając chód w zależności od swoich możliwości, albo się zatrzymać, jeśli poczuje duszność czy zmęczenie. Badania potwierdziły, że odpowiednie motywowanie słowne pacjenta wpływa na wynik testu. Istnieją również potwierdzone doniesienia (ATS – American Thoracic Society), że przy wykonywaniu kolejnych testów występuje „efekt uczenia się” i przebyty dystans zwiększa się od 5,8 % do 14,9%. Jeżeli wykonuje się dwie próby, to różnica czasowa powinna wynosić co najmniej godzinę, aczkolwiek nie zaleca się sesji treningowej, podobnie jak i rozgrzewki przed chodem. Przed, w trakcie i po 6MWT monituje się i odnotowuje w protokole wartość saturacji (SpO₂), czyli stopnia wysycenia krwi tętniczej tlenem, i tętno (HR) oraz subiektywną ocenę stopnia duszności (skala Borga). Jeżeli w trakcie testu doszło do zatrzymania i odpoczynku, to należy odnotować również jego przyczynę.

Metodyka badania

Test 6-minutowego chodu powinien być wykonywany w płaskim i prostym korytarzu, koniecznie o długości 30 m i szerokości 2–3 m. Trasa marszu powinna być oznakowana co 2 metry. Wykonanie testu na krótszym odcinku będzie wiązało się z większą liczbą nawrotów i automatycznie skróceniem dystansu chodu. Nie zaleca się wykonywanie testu na bieżni ruchomej (większość badań pokazuje istotnie krótszy dystans przebyty na bieżni). Ważne jest również, aby badanie miało charakter indywidualny, gdyż według doniesień z powodu współzawodnictwa w marszu grupowym pacjent pokonuje dystans o 20–30% dłuższy.

Wymagania sprzętowe do badania stosowanego w rehabilitacji pulmonologicznej to: dwa kolorowe słupki, stoper, pulsoksymetr, krzesło lub wózek, formularz badania, skala duszności Borga.

Bardzo ważnym elementem jest wygodne, niekrępujące ruchów ubranie oraz obuwie sportowe (najlepiej do biegania). Testu nie powinno się wykonywać w kapciach, klapkach czy butach na wysokich obcasach ani boso. Nie wolno wykonywać intensywnego wysiłku w ciągu 2 godz. przed badaniem.

Korytarz do badania 6MWT w IGiChP w Rabce-Zdroju

Przebieg badania

• Przed badaniem pacjent powinien odpocząć w pozycji siedzącej około 5–10 min przy punkcie startowym.
• Następnie dokonujemy pomiaru wysycenia krwi tętniczej tlenem (SpO₂ – saturacja, czyli wskaźnik niedotlenienia organizmu) przy pomocy pulsoksymetru, ciśnienia tętniczego oraz częstości akcji serca. Określamy również stopień duszności spoczynkowej przy pomocy skali Borga. Te same pomiary wykonujemy po zakończeniu testu.
• W trakcie chodu zalecane jest w odstępie minutowym motywowanie słowne pacjenta do bardziej intensywniejszego wysiłku. Opracowano wystandaryzowane komunikaty motywacyjne, które należy przekazywać podobnym i stonowanym głosem. Ekspresyjne, bezpośrednie i częste motywowanie pacjenta do jak najszybszego marszu może wywołać przyjęcie przez niego zbyt szybkiego tempa i spowodować duże obciążenie układu sercowo-naczyniowego czy oddechowego, co niekiedy powoduje zakończenie badania przed czasem
• Każda przerwa w marszu i odpoczynek badanego wliczany jest do czasu testu.
• Jeżeli w trakcie testu chory odczuwa ból w klatce piersiowej, znaczną duszność, występuje spadek saturacji poniżej 85%, zmęczenie, zblednięcie, obfite poty, ból i skurcze łydek czy zaburzenia równowagi, powinien przerwać test.
• Według zaleceń ERS/ATS z 2014 r. dolna granica SpO₂, przy której należy przerwać test, powinna być mniejsza od 80%, co w przypadku mukowiscydozy znajduje uzasadnienie, gdyż chorzy mają wyjątkowo dużą zdolność adaptacyjną do niewydolności oddechowej. Zaleca się również ciągły pomiar saturacji. Jeżeli SpO₂ powraca do wartości ≥ 85%, pacjent może rozpocząć ponownie marsz. Czasami istnieje konieczność przerwania testu przy spadku saturacji poniżej 88%, jeżeli nasilają się niepokojące objawy, zwłaszcza dusznościowe i ból w klatce piersiowej!
• Jeżeli chory ma wskazania do tlenoterapii, to zalecany jest przepływ tlenu stosowany na co dzień.

Interpretacja

6MWT może być pomocny w wykryciu niewydolności oddechowej wysiłkowej. Spadek wysycenia krwi tętniczej tlenem o  4% lub więcej w stosunku do wartości spoczynkowej lub spadek SpO₂ poniżej 88–90% wskazuje na zaburzenia wymiany gazowej w płucach.

W badaniach Chetty i wsp. objęto 25 chorych dorosłych na mukowiscydozę z łagodną i umiarkowaną obturacją (łagodna obturacja FEV₁ ≥ 80%, umiarkowana 50% < FEV₁ < 80%) oraz 22 zdrowych ochotników. Badani wykonali test 6MWT zgodnie ze standardowym protokołem, w którym mierzono: przebyty dystans, saturację, częstotliwość tętna oraz ocenę stopnia duszności w skali VAS (skala wizualno-analogowa). Chorzy na mukowiscydozę nie odbiegali od zdrowych ochotników długością marszu (626 m +/- 49 m vs. 652 m +/- 46 m) oraz wartościami tętna. Natomiast osoby z CF istotnie różniły się od zdrowych saturacją podczas marszu i dlatego test ten jest tak istotny do identyfikacji pacjentów, którzy mają prawidłowy stopień wysycenia krwi tętniczej tlenem w spoczynku, ale w trakcie wymagających czynności życia codziennego dochodzi u nich do desaturacji i duszności.

Test 6-minutowego chodu jest też narzędziem rokowniczym w określaniu przebiegu mukowiscydozy i jego wynik pomaga w kwalifikacji do przeszczepienia płuc. Wynik 6MWT poniżej 400 m (Kadikar i wsp.) jest jednym ze wskazań do rozpoczęcia procesu przygotowania do transplantacji płuc. Z kolei wytyczne ECFS (European Cystic Fibrosis Society) określają ten dystans na poniżej 300 m.

Statystycznie istotna poprawa (SSI – statistically signifi cant difference) wskazują-ca na skuteczność stosowanej terapii leczniczej czy rehabilitacji wynosi 34–78 m.

Najmniejsza różnica istotna klinicznie (MID – minimal important difference) odczuwalna jako poprawa lub pogorszenie u chorych na przewlekłe choro-by układu oddechowego, określana jest na poziomie 25–33 m. MID w przypadku różnych chorób określana jest na różnych poziomach wartości, np. w przypadku POChP najczęściej określana jest w zakresie 37–71 m (średnio 54 m).

Pomimo funkcjonowania wielu wzorów na obliczanie wartości należnych, nie wypracowano konsensusu dotyczącego interpretacji 6MWD wyrażonej w procentach wartości należnej. Najczęściej przyjmowana jest propozycja, aby za nieprawidłowy dystans 6MWT uznać wynik poniżej 82% wartości należnej (Troosters i wsp.).

Test 6MWT w warunkach domowych

Test 6-minutowego chodu możemy wykonać również w warunkach domowych, na świeżym powietrzu, zachowując wymogi i zasady, o których wcześniej pisałem. Kwestią najtrudniejszą może być znalezienie prostego, płaskiego i utwardzonego odcinka. Po wymierzeniu 30 m słupki nawrotowe umieszczamy 50 cm przed liniami końcowymi. Po zmierzeniu przebytego w ciągu 6 minut dystansu (6MWD – six minute walk distance) wartości należne obliczamy, wybierając z wielu dostępnych wzorów, adekwatnych przede wszystkim do wieku. Niestety, nie opracowano dotychczas jednego spójnego zbioru wartości należnych. Do obliczenia potrzebne nam będą takie parametry jak: wiek, wzrost i waga.

W Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju obliczamy wartości należne według wzoru (Prusak, Tomalak):

Kobiety 6MWD (m) = 419,8 + (14,99 x wiek) + (2,56 x wzrost) – (3,03 x masa)
Mężczyźni 6MWD (m) = 374,9 + (2,22 x wiek) + (3,53 x wzrost) – (1,71 x masa).

Te wzory pozwalają obliczyć wartości należne osób w wieku 7–18 lat. Należy zwrócić też uwagę na fakt, że badanie wykonywano na hali sportowej o wymiarach 30 x 20 m. Dlatego ze względu na mniejszą liczbę nawrotów (chód ciągły) przebyty dystans jest dłuższy niż na korytarzu. W badaniach National Emphysema Treatment Trial (NETT) różnica między marszem na ścieżce prostej z nawrotami, a marszem po prostokącie wynosiła 33,5 m lub 10% na korzyść tego drugiego.

Jeżeli bierzemy pod uwagę osoby dorosłe, to istnieje wiele wzorów do obliczania wartości należnej (odsyłam do wytycznych PTChP). Jedną z propozycji dla osób w wieku 20–50 lat, gdzie badania wykonano na korytarzu o długości 30 m, może być wzór (Chetta):

Kobiety 6MWD (m) = 518,53 + (1,25 x wzrost) – (2,816 x wiek) – 39,07
Mężczyźni 6MWD (m) = 518,53 + (1,25 + wzrost) – (2,816 x wiek).

Albo inna propozycja (stosujemy ją w naszym Instytucie): badania przeprowadzono na korytarzu o długości 20 m dla osób w wieku 20–80 lat (Gibbons):

Kobiety 6MWD (m) = 868,8 – (wiek x 2,99)
Mężczyźni 6MWD (m) = 868,8 – (wiek x 2,99) – 7,47

Wartości prawidłowe saturacji wy-noszą 95–98% (SpO₂ ≥ 93% to tzw. szeroka norma). Przy saturacji poniżej 90% mówimy o niewydolności oddechowej.

Skala duszności według Borga (oceniana subiektywnie przez pacjenta):

0. Brak duszności
1. Bardzo lekka
2. Lekka
3. Umiarkowana
4. Średnio ciężka
5. Ciężka
6.
7. Bardzo ciężka
8.
9. Bardzo, bardzo ciężka
10. Maksymalna

W zaawansowanym stadium choroby nie jest wskazane wykonywanie testu w warunkach domowych bez nadzoru medycznego i możliwości suplementacji tlenowej.

Bibliografia

1. Chetta A., Pisi G., Zanini A. i wsp. Six-minute walking test in cystic fi brosis adults with mild to moderate lung disease: comparison to healty subjects. Respir Med. 2001; 95: 986–991.
2. Kadikar A., Maurer J., Kesten S. The six-minute walk test: a guide to assessment for lung transplantation. J Heart lung transplant 1997; 16: 313–319.
3. Prusak J., Tomalak W. Wartości należne dla tes-tu 6-minutowego chodu dla dzieci i młodzieży w wieku 7–18 lat. Acta Pneumonologica et Alergologica Pediatrica, 2004, 7 (1,2); 23–27.
4. Przybyłowski T., Tomalak W., Siergiejko Z., Jastrzębski D., Maskey-Warzęchowska M., Piorunek T., Wojda E., Boros P. Polish Respira-tory Society guidelines for the methodology and interpretation of the minute walk test (6MWT). Pneumonol Alergol Pol 2015; 83: 283–297.
5. Troossters T., Gosselink R., Decramer M. Six minute walking distance in healty elderly subjects. Eur respir j 1999; 14: 270–274.
6. Włoch T., Bromboszcz J. (red. pol. wyd.). Reha-bilitacja pulmonologiczna. Wytyczne AACVPR do programów rehabilitacji pulmonologicznej. ELIPSA-JAIM, Kraków 2012, wyd. 1.