Tlenoterapia i nieinwazyjna wentylacja mechaniczna u pacjentów z mukowiscydozą

Mężczyzna z maską tlenową (Fot. Jupiterimages)
Fot. Jupiterimages

W miarę progresji choroby płuc w przebiegu mukowiscydozy, organizm części pacjentów, oddychając tylko powietrzem atmosferycznym, nie będzie w stanie zapewniać odpowiednich stężeń tlenu oraz dwutlenku węgla we krwi. Hipoksemią nazywamy zbyt niskie wartości tlenu we krwi tętniczej (pO2<60 mmHg). Stan ten wiąże się z zaburzeniem procesów metabolicznych w komórkach. Opisywany „niedobór tlenu” można korygować, stosując tlenoterapię bierną. Równie niepożądanym zjawiskiem jest hiperkapnia (pCO2>50 mmHg), czyli patologiczny stan podwyższonego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi.

Tlenoterapia bierna ma na celu lepsze zaopatrzenie organizmu w tlen poprzez zwiększenie procentowego udziału tlenu w powietrzu wdychanym. Uzyskuje się to poprzez dostarczanie tlenu przez kaniule donosowe lub też maskę tlenową.

Jakie są wskazania do tlenoterapii biernej w domu?

Domowe leczenie tlenem stosuje się w chorobach płuc, w których dochodzi do przewlekłej niewydolności oddychania, są to m.in.:

  • przewlekła obturacyjna choroba płuc,
  • rozedma płuc,
  • astma oskrzelowa,
  • choroby śródmiąższowe płuc, w tym włóknienie na różnym podłożu,
  • rozstrzenie oskrzeli,
  • mukowiscydoza,
  • zaawansowane zmiany marskie, pozapalne, pogruźlicze.

Około 80% leczonych to chorzy na POChP.

W jaki sposób rozpocząć tlenoterapię bierną i czym się kierować w prowadzeniu takiej terapii?

Najważniejszym badaniem podczas kwalifikacji do tlenoterapii przewlekłej jest gazometria krwi tętniczej. Czasami pobierana jest krew z opuszki palca (tzw. krew arterializowana), ale wyniki takiego badania nie są dostatecznie wiarygodne. Do leczenia tlenem kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się w gazometrii pO2≤50 mmHg (co odpowiada saturacji ≤ 88% na pulsoksymetrze).

Lekarz określa przepływ tlenu, który chory powinien stosować (w litrach na minutę), a na podstawie kontrolnych gazometrii lub saturacji, ocenia czy ustawiony przepływ tlenu jest właściwy.

Tlenoterapię bierną monitoruje się, stosując pomiar saturacji przy użyciu pulsoksymetru.

Skąd wziąć koncentrator i co to jest Poradnia Domowego Leczenia Tlenem?

Obecnie w Polsce działa ponad 90 ośrodków domowego leczenia tlenem, mieszczących się się w szpitalach, przychodniach, hospicjach oraz niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. W Polsce domowe leczenie tlenem (DLT) jest procedurą leczniczą kontraktowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia, refundacja dotyczy stosowania stacjonarnych koncentratorów tlenu.

Alternatywą dla refundowanych urządzeń przez NFZ są wypożyczalnie komercyjne, w których można wypożyczyć koncentratory. Oczywiście, można też zakupić sprzęt od producentów lub ich przedstawicieli. Ale najwłaściwszym postepowaniem byłoby ustalenie takiego zakupu z własnym pulmonologiem, tak aby dalsze użytkowanie urządzenia było jak najbardziej korzystne dla pacjenta.

Czy od tlenu można się uzależnić?

Od pierwszych sekund naszego istnienia jesteśmy uzależnieni od tlenu, bez niego nie ma życia. Ale w potocznym rozumieniu słowa „uzależnienie” nie ma takiego niebezpieczeństwa. Faktem jest, że pod wpływem leczenia tlenem poprawia się utlenowanie tkanek, a to przekłada się na nasz stan ogólny, nie czujemy się zmęczeni (albo to zmęczenie jest mniejsze), poprawia się nasza tolerancja wysiłku, koncentracja, a  więc widząc i czując korzyści z tlenoterapii, akceptujemy tę metodę leczenia i staje się ona nieodłącznym elementem życia.

Jakie limity ma tlenoterapia bierna, jakie są maksymalne przepływy?

Koncentratory stacjonarne mają zwykle ograniczony przepływ tlenu do około 4–5 l/min. Z  jednej strony jest to niewygodne ograniczenie dla pacjentów wymagających większych przepływów tlenu, ale też jest to zabezpieczenie, aby nie stosować niekontrolowanie dużych przepływów, które czasami mogą być niekorzystne (np. u chorych z hiperkapnicznym napędem oddechowym).

Dodatkowo chory stosując koncentrator stacjonarny, praktycznie porusza się w przestrzeni ograniczonej długością wąsów tlenowych, przez które podawany jest tlen. Odległość do 12 m umożliwia oddychanie mieszaniną zawierającą 24% tlenu przy przepływie 2 l/min (dłuższe przewody doprowadzające tlen powodują zmniejszanie się stężenia O2). Dla 4 l/min mieszanina zawiera 28% tlenu.

Co się dzieje, kiedy tlenoterapia bierna nie wystarcza?

W momencie, gdy sama tlenoterapia bierna nie daje pożądanych efektów, należy rozważyć wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Oznacza to, że chory otrzyma dodatkowe wsparcie  dodatnim ciśnieniem, które ułatwi mu wentylację. Służą do tego specjalna maska, która musi odpowiednio przylegać do twarzy, respirator oraz koncentrator stacjonarny.

Jaki sprzęt jest używany do wentylacji nieinwazyjnej?

Wspólnym mianownikiem wentylacji nieinwazyjnej (noninvasive ventilation, NIV) obejmującej różne techniki wentylacji jest możliwość zastosowania jej bez konieczności intubacji. Do wentylacji domowej stosuje się respiratory nieco inne niż te używane na oddziałach intensywnej terapii. Są mniejsze i mają zazwyczaj skromniejsze możliwości monitorowania funkcji układu oddechowego pacjenta, ale w zupełności wystarczające do skutecznego wentylowania chorych. Są zaopatrzone we własne zasilanie bateryjne, co stanowi zabezpieczenie na wypadek wyłączenia prądu. Do respiratorów dołączane są stacjonarne koncentratory, aby zapewnić odpowiednią zawartość tlenu w mieszance powietrza.

Czy wszyscy pacjenci są wentylowani w ten sam sposób, czy też stosuje się różne tryby wentylacji ?

W wentylacji nieinwazyjnej możemy stosować kilka trybów :

  • nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem (CPAP),
  • wentylacja objętościowo-zmienna (CMV),
  • wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym PSV,
  • dwufazowa wentylacja dodatnim ciśnieniem BiPAP.

Wybór trybu wentylacji zależy przed wszystkim od celu jaki chcemy osiągnąć u chorego, jego schorzenia podstawowego oraz towarzyszących zaburzeń mechaniki wentylacji.

Jakie parametry służą do monitorowania wentylacji domowej?

Nieodłącznym elementem na wyposażeniu pacjenta z respiratorem do nieinwazyjnej wentylacji jest pulsoksymetr. Praktycznie jedynym mierzalnym parametrem efektywności wentylacji jest saturacja, która powinna być powyżej 94%. Ponadto samopoczucie, komfort pacjenta, brak zmęczenia to także składowe oceniające skuteczność NIV.

Jak i czy można samemu kierować parametrami wentylacji?

Parametry wentylacji respiratorów ustawia personel medyczny, a  następnie uruchamia się blokada, która uniemożliwia pacjentowi lub jego rodzinie samodzielne modyfikowanie. To postępowanie oczywiście jest uzasadnione bezpieczeństwem pacjenta.

Jaką rolę odgrywa tlenoterapia, wentylacja mechaniczna w procesie kwalifikacji do transplantacji płuc?

Przewlekła nieinwazyjna wentylacja mechaniczna jest jednym z kryteriów kwalifikującym chorego z mukowiscydozą do przeszczepienia płuc. Uważam, że w momencie kwalifikacji pacjenta do NIV, taki chory powinien być równocześnie skierowany do ośrodka zajmującego się przeszczepianiem płuc (jeżeli nie było to zrobione wcześniej). Proces kwalifikacji do transplantacji płuc jest czasochłonny, należy wykonać wiele konsultacji i badań, przeprowadzić stosowne szczepienia, dlatego tak ważne jest wcześniejsze zgłoszenie chorego do ośrodka transplantacyjnego, aby móc monitorować przebieg choroby, jeżeli to możliwe, i wybrać optymalny moment na zabieg.

Autor:
Śląskie Centrum Chorób Serca z  Zabrzu, Oddział Transplantacyjny z  Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i  Pododdziałem Chorób Płuc
Śląskie Centrum Chorób Serca z  Zabrzu, Oddział Transplantacyjny z  Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i  Pododdziałem Chorób Płuc

Popularne wpisy