Vademecum suplementacji enzymami trzustkowymi

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki dotyczy aż 85–90% chorych na mukowiscydozę (1). Można ją potwierdzić, oznaczając m.in. stężenie elastazy-1 w stolcu. Wynik <100 µg/g stolca wskazuje na niewydolność narządu (2,3). Ciężka postać niewydolności zewnątrzwydzielniczej jest główną przyczyną braku prawidłowego przyrostu masy ciała w okresie niemowlęcym. Stąd rozpoznanie to wiąże się z koniecznością wprowadzenia suplementacji enzymami trzustkowymi (4,5). Niestety, jak pokazuje moje doświadczenie zdobywane w trakcie dyżurów na infolinii dietetycznej Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą, odpowiednia podaż tych preparatów jest często dla rodziców dzieci, a  później już samych pacjentów z mukowiscydozą sporym wyzwaniem. W niniejszym artykule po-staram się odpowiedzieć na najczęściej zadawane pytania dotyczące suplementacji enzymami trzustkowymi.

Czy każde dziecko z mukowiscydozą musi być suplementowane enzymami trzustkowymi?

Nie, nie każde dziecko musi stosować enzymy trzustkowe. Niemalże każdy pacjent z mukowiscydozą ma niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki. Jednak nie zawsze wymaga ona suplementacji enzymami trawiennymi, np. niewydolność łagodna prowadzi do zmniejszenia ilości soku trzustkowego i wydzielania wodorowęglanów, w przypadku niewydolności umiarkowanej – również do obniżenia sekrecji enzymów, ale nie do powstania biegunki tłuszczowej (6). Dopiero ciężka postać niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (niestety, z tą postacią mamy do czynienia najczęściej) prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania tłuszczów. Dzieje się tak, gdy wydzielanie lipazy (jednego z enzymów wydzielanych przez trzustkę) ulegnie zmniejszeniu do <10% wydzielania prawidłowego. Tylko ciężka postać niewydolności jest wskazaniem do suplementacji.

Jakie są wskazania do suplementacji?

Wskazaniami do rozpoczęcia suplementacji są objawy kliniczne takie jak:

• przewlekła biegunka tłuszczowa (czyli stolec papkowaty, o żółtawym zabarwieniu, cuchnący, błyszczący, wyglądający jakby był polany olejem),
• u dzieci – słaby przyrost masy ciała lub nawet jego brak, a u dorosłych spadek masy ciała. Zwyczajowo w przypadku podejrzenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki wykonuje się badania laboratoryjne. I tak wskazaniem do wprowadzenia enzymoterapii mogą być:
  • niskie stężenie elastazy-1 w stolcu: <100 µg/g stolca, lub (i)
  • nieprawidłowe wydalanie tłuszczów w stolcu: >7g/dobę dla chorych powyżej 10. r.ż., >4–5 g w wieku 2–10 lat (1,7).

Czy enzymy trawienne należy podawać do każdego posiłku?

Nie, enzymy podajemy do posiłków i przekąsek zawierających tłuszcz (8). Enzymów nie podajemy do pokarmów beztłuszczowych lub tych, które zawierają minimalne ilości tłuszczu i są to np.:

• wszystkie napoje z wyjątkiem mleka,
• owoce (w tym te z puszki) i warzywa z wyjątkiem awokado, soi, oliwek,
• niektóre słodycze takie jak: galaretki, żelki, landrynki, lizaki, pianki marshmallow, gumy do żucia, kisiel, chrupki kukurydziane,
• dżemy, miody,
• suche pieczywo (ale nie mleczne), wafle ryżowe, gryczane, kukurydziane.

Jakie dawki enzymów należy przyjmować?

Zgodnie z wytycznymi opracowanymi m.in. przez naukowców zrzeszonych w Europejskim Towarzystwie Mukowiscydozy podaż enzymów powinna wy-nosić (9):

• dla niemowląt (czyli dzieci do 12. miesiąca życia) – 2000-4000 j. lipazy/120 ml mieszanki niemowlęcej lub mleka kobiecego i 2000 j. lipazy/g tłuszczu w innych pokarmach,
• dla dzieci w wieku 1–4 lat – 2000–4000 j. lipazy/g tłuszczu w diecie; górny limit dawki enzymów wynosi 10 000 j. lipazy/kg masy ciała/dobę,
• dla osób powyżej 4. roku życia – sugeruje się, by dawka minimalna wynosiła 500 j. lipazy/kg masy ciała/posiłek (czyli dla pacjenta ważącego 50 kg dawka minimalna to 25 000 j. lipazy na jeden posiłek), dawkę tę można zwiększyć do 1000–2500 j. lipazy/kg masy ciała/posiłek lub do 10 000 j. lipazy/kg masy ciała/dobę lub do 2000–4000 lipazy/gram tłuszczu w pokarmie.

Dawka enzymów powinna być usta-lana indywidualnie dla każdego pacjenta, w oparciu o ilość spożytego tłuszczu. Warto podkreślić, że dawka nie jest ustalana raz na zawsze. Podaż enzymów powinna podążać za dzieckiem – im więcej pacjent je, im więcej w tym pożywieniu tłuszczu, tym większą dawkę enzymu należy podawać.

Czy enzymy można przedawkować? Jakie mogą wynikać z tego konsekwencje?

Oczywiście, enzymy przyjmowane w sposób niekontrolowany można przedawkować. Dlatego dla wszystkich pacjentów powyżej pierwszego roku życia ustalono górne limity dawek, których nie powinno się przekraczać (10). W praktyce u dzieci starszych i osób dorosłych bardzo rzadko zdarza się przekroczyć zalecaną dawkę dobową (dla pacjenta masie 50 kg dobowa dawka enzymów powinna być równa lub mniejsza niż 500  000 j. lipazy, co daje odpowiednio 20 kapsułek Kreonu 25 000 lub Pangrolu 25 000 i 31 kapsułek Lipancrei 16 000; za-zwyczaj polscy pacjenci nie przyjmują aż tak dużych dawek). Przyjmowanie zbyt dużej dawki enzymów może prowadzić do kolonopatii włókniejącej (polega ona na włóknieniu ściany jelita grubego, któremu często towarzyszy naciek zapalny, czego konsekwencją jest zwężenie światła jelita). Warto zauważyć, że opisane zmiany pojawiały się u pacjentów przyjmujących hiperdawki enzymów (wynoszące nawet powyżej 112 000 j. lipazy/kg masy ciała) (11). Od 2011 r. w literaturze światowej nie opisano żadnego przypadku kolonopatii wśród pacjentów z mukowiscydozą.

W przypadku niemowląt górny limit nie został ustalony, co wynika z ich bardzo specyficznej diety (odsetek energii pochodzący z tłuszczu jest znacząco większy u niemowląt niż starszych dzieci). Według danych opublikowanych w raporcie CF Foundation, średnia podaż enzymów u niemowląt w USA była znacząco wyższa w przeliczeniu na kg masy ciała niż w innych grupach wiekowych (12). Dlatego u niemowląt zasadne wydaje się przyjęcie limitu określonego w przeliczeniu na gram spożytego tłuszczu, a nie masę ciała (7).

Czy jeśli obliczę dobową dawkę enzymów w oparciu o masę ciała na wspomniane powyżej 20 kapsułek, oznacza to, że na każdy posiłek (śniadanie, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek, kolację) mam przyjąć po 4 kapsułki preparatu?

Tu prawidłowe są dwie odpowiedzi:

• TAK, jeśli każdy spożywany posiłek zawiera taką samą ilość tłuszczu. Najczęściej dotyczy to niemowląt karmionych tylko mlekiem. Jeśli dziecko karmione jest np. 6 razy dziennie po 120 ml mieszanki mlecznej, to każdy jego posiłek dostarcza mu tyle samo tłuszczu, a  więc i dawka enzymów będzie stała.
• NIE, jeśli poszczególne posiłki różnią się od siebie zawartością tłuszczu. Jeśli na śniadanie zjem bułkę pszenną posmarowaną masłem, z plastrem salami i plastrem żółtego sera oraz połową jajka, to zawartość tłuszczu będzie wynosiła ok. 20 g; a jeżeli na drugie śniadanie wybiorę jogurt, banana i 2 wafle ryżowe z dżemem, to zawartość tłuszczu wyniesie ok. 4 g. W tym wypadku dawkowanie enzymu musi być do-pasowane do ilości tłuszczu w danym posiłku. Dawka enzymu nie może być taka sama.

Jak podawać enzymy niemowlętom?

Niemowlętom nie należy podawać mikrogranulek bezpośrednio do buzi ani mieszać ich z mlekiem. Dostępne na rynku preparaty zawierają enzymy pokryte osłonką rozpuszczającą się w pH zasadowym. Taka budowa mikrogranulki sprawia, że enzym nie ulega denaturacji na poziomie żołądka, gdzie pH jest kwaśne, tylko aktywuje się dopiero dwunastnicy, charakteryzującej się wyższym pH (13). Wymieszanie mikrogranulek z mlekiem sprawia, że osłonka enzymu rozpuszcza się, zaktywowany enzym dociera do żołądka, ulega dezaktywacji i jako nieaktywny przekazywany jest do jelita cienkiego (14). Takie niewłaściwe postępowanie może prowadzić do uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej oraz skutecznie za-hamować działanie preparatu. Dlatego najmłodszym pacjentom należy podawać enzymy na „nośniku” o kwaśnym pH – do 3. miesiąca życia na łyżeczce wody z dodatkiem 1 kropli witaminy C, a z chwilą rozszerzania diety na łyżeczce musu owocowego (np. jabłkowego, gruszkowego itp.) (7).
Warto także zapamiętać, że mikro-granulek nie należy kruszyć, rozgryzać ani miażdżyć.

Co zrobić, gdy zwiększenie podaży enzymów powoduje wystąpienie zaparć?

Należy zapamiętać, że spożywanie niedostatecznej dawki enzymów nie może być sposobem na „leczenie” zaparć. Zwiększenie podaży enzymów może powodować, że wydalany stolec stanie się bardziej zbity i pacjent może mieć trudności z wypróżnianiem, ale to właśnie jest objaw jego skuteczności (15). Niedostateczna podaż enzymów powoduje niecałkowite strawienie i wchłonięcie tłuszczów, konsekwencją czego jest rozluźnienie stolca i biegunka tłuszczowa. Całkowite strawienie tłuszczów umożliwia jego wchłonięcie, normalizuje perystaltykę jelit, niweluje biegunkę tłuszczową (16). Jeśli pacjenci zwiększający podaż enzymów obawia-ją się zaparć, to warto wdrożyć do ich diety produkty o właściwościach przeczyszczających. Należą do nich:

• jogurt, kefir i inne produkty mleczne fermentowane,
• śmietanka, świeżo ukwaszone mleko, y wody mineralne gazowane,
• woda z miodem, z owocami suszonymi,
• owoce suszone: śliwki, morele, daktyle, figi,
• soki owocowe i owocowo-warzywne (przecierowe).

Proszę pamiętać, że infolinia dietetyczna czynna jest w każdy czwartek w godzinach od 20.00 do 22.00. Zapraszam do kontaktu pod nr tel. 536 210 290.

Bibliografia

1. Dodge J.A., Turck D. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20(3): s. 531–546.
2. Walkowiak J., Lisowska A., Przyslawski J., Grzymislawski M., Krawczynski M., Herzig K. Faecal elastase-1 test is superior to faecal lipase test in the assessment of exocrine pancreatic function in cystic fibrosis. Acta Paediatr. sierpień 2004; 93(8): s. 1042–1045.
3. Walkowiak J., Glapa A., Nowak J.K., Bober L., Rohovyk N., Wenska-Chyży E. i in. Pancreatic Elastase-1 Quick Test for rapid assessment of pancreatic status in cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros. wrzesień 2016; 15(5): s. 664–668.
4. Walkowiak J., Lisowska A. Pancreatic enzyme therapy and gastrointestinal symptoms in patients with cystic fibrosis. J Pediatr. grudzień 2005; 147(6): s. 870–871.
5. Cystic Fibrosis Foundation, Borowitz D., Ro-binson K.A., Rosenfeld M., Davis S.D., Sabadosa K.A. i in. Cystic Fibrosis Foundation evidence – based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr. grudzień 2009; 155(6 Suppl): s. 73–93.
6. Walkowiak J., Cichy W.K., He K.-H. Comparison of Fecal Elastase-1 Determination with the Secretin-Cholecystokinin Test in Patients with Cystic Fibrosis. Scand J Gastroenterol. styczeń 1999; 34(2): s. 202–207.
7. Mielus M., Drzymała-Czyż S., Oralewska B., Woś H., Pogorzelski A., Sands D. i in. Żywienie niemowląt z mukowiscydozą – stanowisko Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy. Stand Med Pediatr. 1 marzec 2019; 16: s. 245–252.
8. Munck A., Duhamel J.-F., Lamireau T., Le Luyer B., Le Tallec C., Bellon G. i in. Pancreatic enzyme replacement therapy for young cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros Off J Eur Cyst Fibros Soc. styczeń 2009; 8(1): s. 14–18.
9. Turck D., Braegger C.P., Colombo C., Declercq D., Morton A., Pancheva R. i in. ESPEN-ESPGHAN-
   – ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr. czerwiec 2016; 35(3): s. 557–577.
10. Gelfond D., Borowitz D. Gastrointestinal compli-cations of cystic fibrosis. Clin Gastroenterol He-patol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. kwiecień 2013; 11(4): s. 333–342; quiz e30–31.
11. Fitz Simmons S.C., Burkhart G.A., Borowitz D., Grand R.J., Hammerstrom T., Durie P.R. i in. High-dose pancreatic-enzyme supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1 maj 1997; 336(18): s. 1283–1289.
12. Borowitz D., Gelfond D., Maguiness K., Heubi J. E., Ramsey B. Maximal daily dose of pancreatic enzyme replacement therapy in infants with cystic fibrosis: a reconsideration. J Cyst Fibros Off J Eur Cyst Fibros Soc. grudzień 2013; 12(6): s. 784–785.
13. Brady M.S., Garson J.L., Krug S.K., Kaul A., Ric-kard K.A., Caffrey H.H. i in. An entericcoated high-buffered pancrelipase reduces steatorrhea in patients with cystic fibrosis: a  prospective, randomized study. J Am Diet Assoc. sierpień 2006; 106(8): s. 1181–1186.
14. Somaraju U.R., Solis-Moya A. Pancreatic enzyme replacement therapy for people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 13 październik 2014; (10): s. CD008227.
15. Houwen R.H., van der Doef H.P., Sermet I., Munck A., Hauser B., Walkowiak J. i in. Defining DIOS and constipation in cystic fibrosis with a multicentre study on the incidence, characteristics, and treatment of DIOS. J Pediatr Gastroenterol Nutr. styczeń 2010; 50(1): s. 38–42.
16. Abraham J.M., Taylor C.J. Cystic Fibrosis & disorders of the large intestine: DIOS, constipation, and colorectal cancer. J Cyst Fibros Off J Eur Cyst Fibros Soc. listopad 2017; 16 Suppl 2: s. 40–49.