Wybrane badania laboratoryjne w opiece nad chorym z mukowiscydozą

Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate) jest przewlekłą chorobą uwarunkowaną genetycznie. Defekt dotyczy genu, kodującego białko CFTR, będącego kanałem chlorkowym, zlokalizowanym na powierzchni komórek nabłonka wydzielniczego, co w następstwie prowadzi do zalegania gęstej wydzieliny w przewodach wyprowadzających układu oddechowego, pokarmowego i rozrodczego, które wysłane są nabłonkiem wydzielniczym. Dodatkowo, zaburzeniu ulega praca gruczołów potowych i dużych gruczołów zewnątrz wydzielniczych (trzustka, wątroba, ślinianki). Ze względu na ogólnoustrojową manifestację kliniczną chory na mukowiscydozę wymaga kompleksowej opieki.

Ocena kliniczna pacjenta przez lekarza

Lekarz na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego oraz wyników badań laboratoryjnych, obrazowych, czynnościowych i potrzebnych konsultacji ocenia stan ogólny chorego. Ważne dane zbierane bezpośrednio od pacjenta i (lub) jego rodziców dotyczą liczby zaostrzeń, leczenia stosowanego w warunkach ambulatoryjnych czy występowania niepokojących objawów. Kolejnym krokiem jest badanie fizykalne, które składa się z oglądania, osłuchiwania oraz badania palpacyjnego. Lekarz ocenia zarówno ogólną kondycję badanego, jak i poszczególne układy. Następnie przechodzi do zlecania badań dodatkowych.

Badania laboratoryjne i ich interpretacja

Morfologia

Jest to podstawowe badanie hematologiczne, w którym ocenie podlegają krwinki – ich liczba i niektóre cechy budowy.

Erytrocyty

• RBC (red blood cells) – liczba krwinek czerwonych. Erytrocyty wytwarzane są w szpiku kostnym pod kontrolą hormonu – erytropoetyny. Do prawidłowego przebiegu procesu tworzenia RBC potrzebna jest także odpowiednia podaż żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego. Erytrocyty żyją ok. 120 dni, następnie ulegają zniszczeniu w komórkach śledziony, a  także wątroby i szpiku kostnego. Głównym zadaniem erytrocytów jest dystrybucja tlenu – z płuc do tkanek. Wartości referencyjne różnią się w zależności od płci i wieku badanego.
• Ht – hematokryt, czyli odsetek krwinek czerwonych w objętości krwi pełnej. W praktyce klinicznej częściej niż z podwyższeniem, spotykamy się z obniżeniem Ht lub RBC w przebiegu: niedokrwistości, przewodnienia lub fizjologicznie w ciąży.
• HGB – stężenie hemoglobiny. Podstawowe narządzie diagnostyczne w rozpoznawaniu niedokrwistości.

W ocenie szeroko rozumianych zaburzeń czerwonokrwinkowych pomocne są także wtórne wskaźniki erytrocytowe, tj.: MCV – średnia objętość erytrocytu, MCHC – średnie stężenie Hb w erytrocytach i MCH – średnia masa Hb w erytrocycie. Na ich podstawie można różnicować przyczyny niedokrwistości i zaburzenia wytwarzania hemoglobiny.

• RET/proerytrocyt – liczba retikulocytów. Retikulocyt to młoda forma erytrocytu, pozbawiona jądra, która po 2–4 dniach przekształca się w dojrzałą formę. RET odzwierciedla zdolności erytropoetyczne szpiku (zdolność wytwarzania krwinek czerwonych).

Leukocyty

• WBC (white blood cells) – liczba krwinek białych. Leukocyty są związane z układem odpornościowym. Ich liczba u dorosłego człowieka wynosi 4000–10 000/ml i wzrasta w infekcjach. Produkowane są w szpiku kostnym, skąd przedostają się do krwi obwodowej, gdzie wyróżniamy następujące subpopulacje:
  • Neutrofile – pierwsza linia obrony przed zakażeniami bakteryjnymi.
  • Limfocyty – wśród nich wyróżniamy:
• Limfocyty B, produkujące przeciwciała odpornościowe, limfocyty T, biorące udział w bezpośredniej eliminacji patogenów, i komórki NK, tzw. naturalni zabójcy (natural killers). Ich liczba wzrasta w zakażeniach wirusowych i przewlekłych zakażeniach bakteryjnych.
• Eozynofile – szczególnie pomocne przy diagnostyce alergii i infekcji pasożytniczych.
• Bazofile.
• Monocyty – ich liczba wzrasta w niektórych zakażeniach wirusowych, chorobach tkanki łącznej, niektórych nowotworach.

Ocenie podlega nie tylko całkowita liczba leukocytów, ale także liczba i procentowy stosunek poszczególnych subpopulacji.

Płytki krwi

PLT (platelets) – płytki są najmniejszymi z krwinek. Biorą udział w procesach hemostazy – mają związek z krzepnięciem krwi. Wzrost ilości płytek krwi odnotowuje się często w infekcjach, szczególnie układu oddechowego i moczowego. Istnieje szereg innych chorób, w których ilość płytek może wzrosnąć, dlatego zawsze należy ocenić pacjenta całościowo.

Wskaźniki stanu zapalnego

Podstawowymi badaniami służącymi do oceny stanu zapalnego są OB oraz CRP.
OB – Odczyn Biernackiego (ang. ESR – Erythrocyte Sedimentation Rate) badanie mierzące szybkość opadania czerwonych krwinek w niekrzepnącej krwi. Jest podstawowym parametrem w diagnostyce procesów zapalnych, reumatycznych i nowotworowych. Nieprawidłowe OB towarzyszy wielu chorobom i przez to jest badaniem niecharakterystycznym dla jakiejkolwiek patologii, dodatkowo istnieją stany, w których OB może być fizjologicznie podwyższone: ciąża, połóg. Jednakże nawet prawidłowe OB nie wyklucza poważnych chorób. Dokładne wartości referencyjne ustala laboratorium, zależą one od płci, wieku i stosowanej metody.

CRP – (ang. C Reactive Protein) to białko należące do grupy tzw. białek ostrej fazy. Produkowane jest głównie w wątrobie i ścianie tętnic (zwłaszcza zmienionych miażdżycowo). Bierze udział w odpowiedzi immunologicznej. Stężenie CRP zależy od m.in.: płci, masy ciała, wieku, rasy, badanej populacji, aktywności fizycznej, stosowanych leków. Na wynik wpływ ma także metoda oznaczania, dlatego nie ustalono standardowych zakresów referencyjnych dla tego oznaczenia. Zazwyczaj stężenie CRP we krwi zdrowego człowieka nie przekracza 5 mg/l, ale w ciągu 24–48 godzin może zwiększyć się nawet 1000-krotnie. Podwyższone stężenie CRP we krwi występuje w: zakażeniach bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, stanach zapalnych, związanymi z chorobami autoimmunologicznymi i zapalnymi, urazach, zawale serca czy chorobach nowotworowych.

Ocena funkcji wątroby

Aminotransferazy – enzymy biorące udział w przemianach aminokwasów, służące do oceny funkcji wątroby. AlAT (aminotransferaza alaninowa) i AspAT (aminotransferaza asparaginianowa) fizjologicznie występują w komórkach wątroby oraz mięśniach, a  ich zwiększona aktywność w surowicy krwi świadczy o uszkodzeniu tych komórek. Najczęściej wzrost aminotransferazy obserwujemy w wirusowych zapaleniach wątroby, toksycznym uszkodzeniu wątroby, stłuszczeniu i autoimmunologicznych chorobach wątroby, a także w zawale mięśnia sercowego i chorobach mięśni szkieletowych.

GGTP – gammaglutamylotransferaza/gammaglutamylotranspeptydaza jest enzymem obecnym między innymi w nerkach, wątrobie, drogach żółciowych, trzustce oraz jelicie. Frakcja obecna we krwi pochodzi głównie z wątroby, dlatego też podwyższony poziom towarzyszy zazwyczaj zaburzeniom pracy tego narządu. GGTP jest również jednym z tak zwanych wskaźników cholestazy, czyli zastoju żółci w wątrobie lub w drogach żółciowych. Może być podwyższona w otyłości, cukrzycy, hiperlipidemii, zaburzeniach endokrynologicznych.

Fosfataza alkaliczna – to enzym biorący udział w transporcie jonów fosforanowych. Wskaźnik ten ma swoją przydatność w diagnostyce chorób wątroby, spowodowanych zastojem żółci, a także jednostek chorobowych z przyspieszonym metabolizmem kostnym (np. nadczynność przytarczyc, nowotwory kości, niedobór witaminy D).

Układ krzepnięcia

Fibrynogen – białko produkowane przez wątrobę, będące jednocześnie tzw. białkiem ostrej fazy – jego stężenie wzrasta w ostrym stanie zapalnym. Zwiększenie stężenia fibrynogenu może wiązać się z powikłaniami zakrzepowymi, a zmniejszenie – z krwawieniami.

APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji. Dzięki niemu możemy ocenić aktywność osoczowych czynników krzepnięcia, produkowanych w wątrobie, zależnych od witaminy K, co pomaga nam pośrednio także w ocenie funkcji wątroby oraz poziomu witaminy K.

PT – czas protrombinowy. Służy do oceny aktywności osoczowych czynników krzepnięcia, w tym zależnych od witaminy K oraz fibrynogenu. W praktyce częściej do tego celu używa się INR – wydłużenie występuje w chorobach wątroby, leczeniu przeciwkrzepliwymi doustnymi antagonistami witaminy K, niedoborze witaminy K. Skrócenie – w stanach nadkrzepliwości.

Proteinogram

Rozdział białek surowicy na pięć frakcji: albumina, α1-globuliny, α2-globuliny, β-globuliny i γ-globuliny. Ocena poszczególnych frakcji jest przydatna między innymi w monitorowaniu funkcji wątroby.

Diagnostyka w kierunku cukrzycy

Pomiar glikemii na czczo – pomiaru dokonuje się po 8–14 godzinach od ostatniego posiłku; prawidłowo wynosi 3,4–5,5 mmol/l (60–99 mg/dl).

Hemoglobina glikowana – HbA1c – odzwierciedla średnią glikemię w okresie 3 miesięcy przed badaniem poziomu glukozy. Służy głównie do oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy – kontroli już rozpoznanej cukrzycy.

Doustny test obciążenia glukozą (OGTT) – pomiar glikemii na czczo, 1 godzinę i 2 godziny po wypiciu roztworu glukozy. Wykonywany jest w przypadku podejrzenia cukrzycy lub nieprawidłowej tolerancji glukozy oraz w diagnostyce cukrzycy ciężarnych.

Ocena funkcji nerek

Kreatynina – powstaje w procesach przemiany materii, głównie przemian mięśni szkieletowych. Podwyższone stężenie świadczy o niewydolności nerek. Mierząc stężenie kreatyniny we krwi i w moczu, możemy obliczyć GFR (Glomerular Filtration Rate – kłębuszkowy wskaźnik przesączania), które jest jednym z najważniejszych wskaźników czynności nerek.

Mocznik – produkt przemiany białek i związków azotowych, wydalany głównie z moczem. Podwyższone stężenie mocznika występuje w ostrym lub przewlekłym zaburzeniu funkcji nerek, u osób, będących na diecie z dużą zawartością białka (zwłaszcza pochodzącego z mięsa), a także w przypadku krwawienia do przewodu pokarmowego lub uszkodzenia tkanek ciała (np. ciężkie oparzenia, zmiażdżenie tkanek).

Kwas moczowy – kolejny wskaźnik funkcji nerek, metabolit aminokwasów. Hyperurykemia (podwyższone stężenie kwasu moczowego) jest charakterystyczna dla takich chorób jak dna moczanowa, ostra niewydolność nerek, ale może występować także u chorych stosujących niektóre leki moczopędne.

Gospodarka wodnoelektrolitowa

Ocenie podlegają elektrolity znajdujące się zarówno wewnątrz komórek: potas, magnez, jony fosforanowe, jak i te, które są obecne w przestrzeni pozakomórkowej: sód, wodorowęglany, chlorki. Zmiany stężeń ww. elektrolitów powodują przemieszczanie się wody z lub do komórek, co ma konsekwencje ogólnoustrojowe. Gospodarka wodnoelektrolitowa zależy od wielu czynników zewnętrznych (dostarczanie konkretnych elektrolitów), hormonów oraz pracy narządów odpowiedzialnych np. za wydalanie z ustroju (nerki, układ pokarmowy, skóra), ale najważniejsze z punktu widzenia chorego na mukowiscydozę są stężenia: sodu, potasu i chloru. Straty wymienionych wyżej pierwiastków u pacjentów z CF są dużo większe niż u zdrowych ludzi, co może prowadzić do zmniejszenia ich stężenia w organizmie, co nazywamy: hipochloremią (zmniejszenie stężenia chloru), hiponatremią (zmniejszenie stężenia sodu) oraz hipokaliemią (zmniejszenie stężenia potasu).

Gazometria

Gazometria jest badaniem, dzięki któremu można ocenić wymianę gazową i równowagę kwasowo-zasadową, tak bardzo ważne dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową. Zwykle do badania pobierana jest krew tętnicza, ale istnieje także możliwość pobrania krwi żylnej czy włośniczkowej. Najważniejszymi parametrami ocenianymi w gazometrii są:

• pH, czyli odczyn krwi, prawidłowy wynosi dla krwi tętniczej 7,35–7,45,
• PaCO₂ – ciśnienie parcjalne CO₂ we krwi tętniczej,
• PaO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej,
• SaO₂ – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej.

Wyżej wymienione parametry, mówiąc ogólnie, pomagają nam w ocenie utlenowania organizmu. Na ich podstawie możemy oszacować, czy do tkanek dostarczana jest odpowiednia ilość tlenu.

Odczyn pH służy nam do oceny równowagi kwasowo-zasadowej, dzięki niemu możemy rozpoznać kwasicę (zmniejszone pH) lub zasadowicę (zwiększone pH), a oceniając pCO2 i HCO3- (parametry wyrównania jonów, biorących udział w gospodarce kwasowo-zasadowej) możemy rozpoznać przyczynę zaburzeń: oddechową lub metaboliczną.

Podsumowanie

Powyższe wskazówki to tylko ogólne zasady czytania wyników badań. Zawsze na pacjenta należy spojrzeć całościowo, uwzględniając zarówno wywiad, jak i zgłaszane dolegliwości, stosowane leki, ale przede wszystkim stan kliniczny i odchylenia w badaniu przedmiotowym. Wyniki badań laboratoryjnych są natomiast bardzo potrzebną, a  w dzisiejszych czasach wręcz niezbędną pomocą w kompleksowej ocenie chorego. Jednak pamiętajmy, że pełna interpretacja badań należy do lekarza, który zbiera dane dotyczące konkretnego pacjenta i indywidualnie rozpatruje sytuację kliniczną.

Bibliografia

1. Choroby wewnętrzne pod red. A  Szczeklika. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2011.
2. The Merck manual: podręcznik diagnostyki i terapii. Wyd. III pol., pod red.: M.H. Beers, T.V. Jones, J.L. Kaplan, M. Berkwits, Urban & Partner, Wrocław, 2006.