Zaburzenia oddychania w czasie snu osób chorujących na mukowiscydozę

Pracownia Polisomnografii w IGiChP w Rabce-Zdroju (fot. dzięki uprzejmości dr. n. tech. J. Radlińskiego)
Pracownia Polisomnografii w IGiChPw Rabce-Zdroju (fot. dzięki uprzejmościdr. n. tech. J. Radlińskiego)

Sen jest niezwykle istotną częścią życia, zajmującą przeciętnie ok. 1/3 czasu jego trwania. Zależnie od wieku, przesypiamy od 1/3 do 2/3 doby. W tym czasie regenerujemy siły, zachodzą wówczas również liczne procesy służące poprawie dobrostanu organizmu, m.in. wydzielane są hormony (np. hormon wzrostu, pobudzający wzrost, wspomagający regenerację tkanek i komórek – dlatego duża ilość snu jest tak ważna dla małych dzieci), poprawia się praca układu odpornościowego (pobudzanie produkcji przeciwciał odpornościowych). W trakcie snu rozwija się również pamięć długotrwała – jest on potrzebny do skutecznego przyswajania wiedzy i uczenia się nowych rzeczy. Odpowiednia ilość snu poprawia koncentrację uwagi, wpływa także korzystnie na stan psychiczny. Przed zaśnięciem i w trakcie snu zachodzą również procesy, które sprzyjają oszczędzaniu energii. Spada temperatura ciała (dlatego większość osób lubi odpoczywać pod ciepłą, wygodną kołderką), obniża się tętno i ciśnienie krwi, a  także napięcie mięśni. Podczas zasypiania mogą pojawiać się nagłe, pojedyncze ruchy kończyn – tzw. mioklonie przysenne, które są naturalnym zjawiskiem, nie wiążą się z problemami zdrowotnymi. W czasie snu spada również częstość pracy serca i ciśnienie krwi, a co najważniejsze dla chorych na mukowiscydozę, spada częstość i głębokość oddechów.

Jak bada się sen?

Najlepszą metodą służącą do oceny snu jest polisomnografia. Badanie polega na jednoczesnym, ciągłym zapisie wielu różnych parametrów w czasie snu (stąd „poli” w nazwie). Rejestrowane są między innymi: częstość oddechów, częstość bicia serca, saturacja, ilość wydychanego dwutlenku węgla lub poziom dwutlenku węgla we krwi, aktywność mózgu. Osoba badana jest również obserwowana przez cały czas badania – na przykład sprawdzamy w ten sposób, czy nie wykonuje nadmiernych ruchów lub czy nie chrapie. Z racji dużej ilości specjalistycznej aparatury badania polisomnograficzne odbywają się w specjalnie przystosowanych do tego pracowniach.

Z punktu widzenia pacjenta badanie może nawet być przyjemne – w końcu polega wyłącznie na spaniu. Pewne problemy może jednak sprawiać zaśnięcie z całym zestawem czujników na sobie.

Badanie polisomnograficzne po-zwala wykrywać różne problemy wpływające na sen, wynikające nie tylko z mukowiscydozy, ale także z nieprawidłowego działania układu nerwowego lub problemów z napięciem mięśni.

Przygotowanie pacjenta do badania polisomnograficznego (fot. dzięki uprzejmości dr. n. tech. J. Radlińskiego)
Przygotowanie pacjenta do badania polisomnograficznego (fot. dzięki uprzejmości dr. n. tech. J. Radlińskiego)

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Jak już wcześniej wspomniałem, w czasie snu spada częstotliwość i głębokość oddechów. U  większości ludzi ilość powietrza wymieniona przez płuca w ciągu minuty spada w czasie snu o około 10%. U  osób z mukowiscydozą spadek ilości wymienianego powietrza jest zazwyczaj większy i może osiągnąć nawet 17% (prawie 1/5). Zjawisko to szczególnie występuje w fazie snu REM (faza, w której występują sny, a napięcie mięśni jest najniższe). U niektórych chorych w tym czasie dochodzi do tak zwanych hipoksji. Hipoksja to spadek saturacji o 4% poniżej wartości bazowej. U  chorych z zaawansowaną chorobą może występować również hiperkapnia, czyli wzrost stężenia dwutlenku węgla. Szczególnie zagrożeni hipoksją są pacjenci z FEV1 <60% i bazową saturacją <93%, a także z nasilonymi zmianami w płucach widocznymi w RTG czy TK. Ocenia się, że problem hipoksji może dotyczyć nawet połowy chorych na mukowiscydozę. Epizody hipoksji zazwyczaj nie powodu-ją wybudzenia – z tego powodu można nawet nie być świadomym, że taki problem w ogóle występuje.

Innym schorzeniem, istotnie wpływającym na jakość snu, jest obturacyjny bezdech senny (OBS). Polega on na występowaniu przeszkody, zlokalizowanej zwykle w górnych drogach oddechowych, jak na przykład: powiększony migdałek gardłowy, polipy nosa, a  u osób otyłych – tkanki szyi uciskające na gardło. Ta przeszkoda zazwyczaj nie wpływa na oddychanie w ciągu dnia, jednak w nocy, kiedy napięcie mięśni spada, może prowadzić do zmniejszenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe lub do ich całkowitego zatkania. W razie wystąpienia takiej blokady pojawia się bezdech, czyli przerwa w oddychaniu. Nasila się wówczas praca mięśni w celu przywrócenia prawidłowego oddechu, czasami dochodzi również do wybudzenia ze snu. Taka sekwencja zdarzeń może się powtarzać wielokrotnie w ciągu nocy, wpływając znacząco na architekturę snu (prawidłowe następowanie po sobie po-szczególnych etapów snu) oraz pogarszając jego jakość.

Warto również wspomnieć, że większość badaczy zajmujących się tym zagadnieniem uważa, że pacjenci chorujący na mukowiscydozę są mniej skłonni zgłaszać problemy ze snem w porównaniu do innych problemów zdrowotnych. Łatwo zrozumieć, jak problemy dnia codziennego nie pozwalają się skupić na odpowiednim odpoczynku w ciągu nocy.

Osoby, które nie mają odpowiedniej ilości „zdrowego” snu, często budzą się niewyspane, z bólem głowy, w ciągu dnia są senne, często zasypiają w czasie monotonnych czynności (oglądanie telewizji, czytanie książek), potrzebują drzemek w ciągu dnia. Miewają problemy ze skupieniem uwagi, co wpływa na pogorszenie wyników w nauce lub pracy. Mogą się również pojawić problemy z nadciśnieniem lub pogorszeniem kontroli cukrzycy.

Respirator do użytku domowego razem z maską twarzową (fot. z archiwum autora)
Respirator do użytku domowego razem z maską twarzową (fot. z archiwum autora)
Zestaw czujników używanych do polisomnografii (fot. z archiwum autora)
Zestaw czujników używanych do polisomnografii (fot. z archiwum autora)

Jak leczy się problemy z oddychaniem w czasie snu?

Leczeniem pierwszego rzutu przy zaburzeniach snu związanych ze spadkiem utlenowania krwi jest nocna tlenoterapia, zwykle prowadzona przez „wąsy” tlenowe. To tania, szeroko dostępna, prosta w użyciu i bezpieczna metoda. Jedyny mankament wynika z konieczności przyzwyczajenia się do spania z „wąsami” tlenowymi.

Innym sposobem leczenia jest tak zwana nieinwazyjna (czyli nie wymagająca intubacji) wentylacja mechaniczna (NIV) prowadzona za pomocą specjalnego respiratora w domu – są to systemy nCPAP lub biPAP. W porównaniu do zwykłej tlenoterapii te metody lepiej usuwają dwutlenek węgla z krwi i zmniejszają wysiłek oddechowy. Dodatkowo respirator do nieinwazyjnej wentylacji może pracować zarówno z podłączonym tlenem, jak i bez niego. Dzięki temu można go lepiej dostosować do potrzeb w danym momencie – na przykład używać wsparcia tlenem tylko przy zaostrzeniach. Wadą tego rozwiązania jest jego zdecydowanie niższa dostępność i konieczność dobrania odpowiedniej, szczelnej maski i przyzwyczajenia się do spania w niej (chociaż to ostatnie zazwyczaj nie zajmuje dużo czasu).

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna ma również zastosowanie u pacjentów, u których problemem jest obturacyjny bezdech senny. W niektórych przypadkach leczenie OBS polega na chirurgicznym usunięciu blokady w drogach oddechowych – na przykład wycięciu migdałka albo operacji zatok.

Odpowiednia metoda leczenia zaburzeń oddychania występujących w czasie snu jest dobierana indywidualnie z uwzględnieniem rodzaju problemu i preferencji pacjenta. W przypadku rozpoczynania terapii długoterminowej (NIV lub tlenoterapia) przeprowadzany jest szczegółowy instruktaż, tak aby osoba korzystająca z takiej formy leczenia czuła się z nią komfortowo i bezpiecznie.

Zaburzenia oddychania w czasie snu są istotnym problemem, mogą znacząco wpływać na codzienne funkcjonowanie. Warto konsultować z lekarzem objawy sugerujące problemy ze snem, a  w razie potrzeby – wykonać badanie polisomnograficzne.