Przeszczepienie płuc u dzieci

Przeszczepienie płuc (LuTx – lung transplantation, w odróżnieiniu od LiTx – liver transplantation, przeszczepienie wątroby; samo LTx jest dwuznaczne) jest ostateczną metodą leczenia skrajnej niewydolności oddechowej, niepoddającej się już optymalnej, aktualnej ze stanem wiedzy terapii zachowawczej, gdzie przewidywany czas przeżycia nie przekracza 2 lat, a u dzieci z mukowiscydozą 5 lat. Pierwszej udanej transplantacji płuc u dziecka dokonano w roku 1986 w Toronto, Kanada, czyli w tym samym ośrodku, gdzie 3 lata wcześniej przeszczepiono po raz pierwszy z sukcesem jedno płuco u dorosłego.

W niniejszej publikacji będę opierał się głównie na danych z rejestrów ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation), do których dane przesyła łącznie ok. 250 ośrodków przeszczepowych narządów klatki piersiowej ze świata (w tym 144 ośrodki przeszczepiające płuca, a  36 serce i płuca), zrzeszonych w takich organizacjach jak UNOS (United Network for Organ Sharing – USA), Eurotransplant (Austria, Belgia, Chorwacja, Niemcy, Holandia i Słowenia), Scandiatransplant (Dania, Finlandia, Norwegia, Szwecja), dwie organizacje z Hiszpanii i po jednej z Australii, Francji, Wielkiej Brytanii oraz 86 indywidualnych ośrodków niezrzeszonych, w tym także jedyny z Polski ośrodek ze Szczecina.

Przeszczepianie płuc u dzieci jest rzadko wykonywaną procedurą na świecie. O ile w roku 2013 wykonano na świecie według rejestru ISHLT 97 przeszczepień płuc u dzieci, a od roku 1995 razem łącznie 1985, to u dorosłych odpowiednie liczby to 3453 dla roku 2013 oraz 47 647 wszystkich zarejestrowanych. Szczegóły w tabeli 1.

Tabela 1. Ilość wykonywanych przeszczepień narządów klatki piersiowej u dzieci i dorosłych

Jak widać, w roku 2013 przeszczepienie płuc u dzieci stanowiło tylko 2,7% wszystkich przeszczepień płuc, a  ogółem do tej pory stanowi 3,94% wszystkich zarejestrowanych przeszczepień od roku 1995. Wynika to z wielu przyczyn, przede wszystkim z mniejszego rozmiaru biorcy i związanych z tym trudności technicznych oraz z nieobecności rozedmy płuc u dzieci, stanowiącej główne wskazanie do transplantacji u dorosłych. Ponadto wskazania do przeszczepienia płuc u małych dzieci związane są ze współistniejącymi wadami serca, które należy śródoperacyjnie skorygować, co jednocześnie podnosi stopień trudności zabiegu i co za tym idzie ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

Charakterystyka dawców, biorców i ośrodków przeszczepiających płuca u dzieci

Skumulowane dane z lat 1990–2013 ilustrują, że najczęstszym wskazaniem w tej grupie chorych jest mukowiscydoza – 70%. Drugą najczęstszą przyczyną jest idiopatyczne nadciśnienie płucne – 8%. Kolejne rzadsze wskazania to zarostowe zapalenie oskrzelików, idiopatyczne włóknienie płuc, retransplantacje z powodu BOS (Bronchiolitis Obliterans Syndrome), czyli przewlekłego zarostowego zapalenia oskrzelików płucnych, które z kolei jest wyrazem przewlekłego odrzucania przeszczepu. Medyczne wskazania do przeszczepienia są generalnie identyczne jak u dorosłych, jedynie prognozowany czas przeżycia u chorego dziecka z mukowiscydozą krótszy niż pięć lat (a nie dwa) jest też wskazaniem do przeszczepienia.

Wiek dzieci kwalifikowanych do przeszczepienia rozkłada się jak w tabeli 2. Najczęściej przeszczepia się płuca nastolatków w wieku 11–17 lat.

Tabela 2. Rozkład wiekowy dzieci – biorców przeszczepienia płuc

Jeśli chodzi o dawców, to w roku 2012 tylko dwa przeszczepienia u dzieci były od dawców żywych i to jedynie w grupie wiekowej 6–17 lat, a pozostałe 91 – od dawców zmarłych.

Dawcami płuc dla dzieci nie są jedynie dawcy pediatryczni. W latach 1986 do 2013 pobierano płuca dla dzieci od dawców w następującym wieku – zob. tabela 3.

Tabela 3. Wiek zmarłych dawców płuc dla dzieci

Jak widać, nie tylko dzieci są dawcami płuc dla dzieci, ale i dorośli. Niewątpliwie w tym wypadku przeszczepia się najczęściej dolne płaty, a więc tylko część pobranych płuc, chociaż u biorców płuc do 10. roku życia tylko 10% dawców jest wieku powyżej 10 lat. Czyli dopiero nastoletni biorcy mogą mieć płuca od dawcy w praktycznie każdym wieku.

Przeszczepianie płuc u dzieci jest na tyle rzadkie, że w roku 2012 tylko 39 ośrodków na świecie przeszczepiło płuca dzieciom. Z  tego 34 ośrodki przeszczepiły 4 lub mniej płuc u dzieci, a tylko 5 ośrodków przeszczepiło płuca 5–9 chorych. Z czego można wysnuć wniosek, że żaden z ośrodków nie wykonuje tych zabiegów na dużą skalę i ma w związku z tym mierne doświadczenie. W Ameryce Północnej w porównaniu do Europy wykonuje się więcej procentowo przeszczepień u dzieci w wieku poniżej 10 lat, ale też proporcjonalnie wykorzystuje się więcej dawców w tym przedziale wiekowym.

LuTx i mukowiscydoza

U dzieci z mukowiscydozą jeśli w spirometrii wartość FEV1 (objętość wydechowa w pierwszej sekundzie) jest poniżej 30% normy oraz w gazometrii krwi tętniczej wartość PaO2 jest poniżej 55 mm Hg lub PaCO2 powyżej 50 mm Hg, wtedy przewidywany czas przeżycia nie przekracza 2 lat, co może być pomocne w kwalifikacji do przeszczepienia.

• Wskazania do LuTx w mukowiscydozie są następujące:
  FEV1 < 30% normy lub gwałtowny spadek FEV1, szczególnie u dziewcząt
• zaostrzenia wymagające pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT),
• zakażenia wymagające hospitalizacji powyżej 3 razy na rok,
• nawrotowa odma opłucnowa,
• nawrotowe krwioplucie pomimo wykonanej embolizacji tętnic oskrzelowych.

Bezwzględne przeciwwskazania do LuTx:

• infekcja HIV,
• nowotwór złośliwy,
• aktywna gruźlica,
• nieodwracalne uszkodzenie centralnego układu nerwowego,
• infekcja Burkholderia cenocepacia (GM III).

W Polsce laboratoria bakteriologiczne potrafią zidentyfikować Burkholderię cepacię, ale nie potrafią ocenić genomowaru (GM). Spośród 10 genomowarów Burkholderii cepacii, tylko III –cenocepacia – jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia. W przypadku infekcji Burkholderią cepacią należy wysyłać próbki do laboratoriów zagranicznych (Niemcy, Austria). Obecnie nie znamy antybiotyków ani nawet ich kombinacji i stężeń do zwalczenia zakażenia Burkholderią cenocepacią.

Względne przeciwwskazania do LuTx:

• oporne infekcje bakteryjne,
• wirusowe zapalenie wątroby (wzw) typu B i C*,
• niewydolność nerek,
• niewydolność wątroby**,
• niewydolność serca**,
•  cukrzyca z uszkodzeniem naczyń,
• osteoporoza,
• BMI poniżej 17kg/m2,
• niesubordynacja, brak organizacji,
• brak wsparcia rodziny.

Przeżywalność i inne wyniki

Przeżywalność dorosłych i dzieci po przeszczepieniu płuc nie różni się od siebie w sposób istotny, choć obserwowane są pewne różnice, które ilustruje tabela 4.

Tabela 4. Porównanie przeżywalności dorosłych i dzieci po LuTx

O  ile początkowo umieralność wśród przeszczepionych dzieci jest nieco wyższa niż u dorosłych, o tyle po siedmiu latach obserwuje się rozpoczęcie korzystnego trendu w wydłużeniu życia dzieci.

Odnośnie pytania, czy przeszczepiać jedno czy dwa płuca, to odpowiedź jest jednoznaczna: tylko i wyłącznie dwa, ponieważ aż 51% dzieci przeżywa 5 lat po przeszczepieniu dwóch płuc, a  tylko 26% przeżywa 5 lat po przeszczepieniu jednego płuca. Wynik wydaje się oczywisty, skoro najczęstszym wskazaniem do LuTx u dzieci jest mukowiscydoza i nadciśnienie płucne, gdzie jak wiadomo zawsze należy przeszczepić dwa płuca.

Nie zauważono istotnej różnicy w przeżywalności biorców, porównując dawstwo od zmarłego czy żywego dawcy. Czyli nie trzeba za wszelką cenę pobierać płatów płuc od żywych dawców, bo nie ma to istotnego wpływu na przeżywalność.

U  dzieci częściej niż u dorosłych dochodzi do retransplantacji płuc. Oczywiście przeżywalność za drugim razem jest niższa niż za pierwszym i wynosi 33% dożywających 5 lat po retransplantacji. Retransplantacje w pierwszym roku po LuTx rokują najgorzej. Przy retransplantacjach lekarze będą zawsze mieć wątpliwości, czy dać nowe płuca komuś pierwszy raz, czy dać innemu dziecku drugą już szansę na przeszczepienie. Czy zdają sobie Państwo sprawę, jaka to trudna decyzja?

Jakość życia po LuTx jest porównywalna z tą u dorosłych. Trzy lata po LuTx 82% dzieci podaje, że nie narzeka na jakość życia, czyli w skali Karnofsky’ego ocenia się na powyżej 80%. Wyjaśnienie skali pozostawiam czytelnikowi do sprawdzenia w Wikipedii.

U większości pacjentów stosuje się indukcję immunosupresji, choć nie ma to istotnego wpływu na przeżywalność. W podtrzymującym leczeniu immunosupresyjnym częściej stosuje się tacrolimus niż cyklosporynę oraz mykofeno-lanmofetilu niż azatioprynę.

Powikłania po przeszczepieniu płuc u dzieci są nieco inne niż u dorosłych i wyglądają następująco – tabela 5.

Tabela 5. Powikłania po przeszczepieniu płuc u dzieci w procentach

* Zarostowe zapalenie oskrzelików,
** Brak danych

Przyczyny zgonów dzieci po przeszczepieniu są różne w zależności od czasu wystąpienia, przedstawione w tabeli 6.

Tabela 6. Przyczyny zgonów dzieci po przeszczepieniu płuc

*Aktywacja zakażenia wirusem cytomegalii,
**Niewydolność wielonarządowa

Podsumowanie

Przeszczepienie płuc u dzieci jest rzadko wykonywaną procedurą na świecie. Zabiegi przeprowadzane są przez nieliczne ośrodki, które z kolei przeważnie sporadycznie zajmują się takim leczeniem. Dominującym wskazaniem do transplantacji jest mukowiscydoza. Przeważającym rodzajem zabiegu jest przeszczepienie dwóch płuc. Do tego rodzaju zabiegów wykorzystuje się najczęściej zmarłych dawców płuc, w wyjątkowych sytuacjach dawców żywych. Wyniki przeszczepiania nie zależą od rodzaju dawcy i są porównywalne z wynikami u dorosłych. Przeżycia długoletnie są dłuższe niż u dorosłych. Najczęstszym powikłaniem po przeszczepieniu jest BOS. Być może azytromycyna będzie lekiem zmniejszającym częstość występowania BOS, który jest najczęstszym wskazaniem do retransplantacji płuc. Dla nastoletnich biorców płuc można dobierać płuca od zmarłych dawców w każdym wieku. Może to wymagać redukcji rozmiaru przeszczepu, czego do tej pory nie wykonano jeszcze w Polsce z powodzeniem.

Powyższa praca zawiera osobisty punkt widzenia autora (torakochirurga i transplantologa) na przeszczepianie płuc u dzieci. Zagadnienie to jest jednak bardzo szerokie, wymaga współpracy i opinii pulmonologów, pediatrów, lekarzy specjalistów chorób zakaźnych, hepatologów, chirurgów dziecięcych, kardiochirurgów i innych, opinii niekoniecznie zbieżnych z poglądem autora.

*,** W przypadku infekcji wzw C niezależnie od statusu wiremii, chory musi mieć zapewnioną a priori 12-tygodniową kurację odpowiednimi lekami. Jeśli niewydolności oddechowej towarzyszy niewydolność wątroby lub serca, należy rozważyć równoczasowe przeszczepienie płuc z wątrobą lub płuc z sercem. Oczywiście w takim przypadku ryzyko okołooperacyjne sumuje się dla przeszczepienia danych narządów. Niesubordynacja chorego oraz brak wsparcia rodziny są nie mniej ważnymi niemedycznymi przeciwwskazaniami do LuTx.