COVID-19 a mukowiscydoza

Rok 2020 rozpoczął się bardzo niepokojącymi doniesieniami z Chin o ciężkich zakażeniach układu oddechowego wywołanych nieznanym dotychczas koronawirusem. Niestety, obawy o wybuchu epidemii szybko się potwierdziły, mało kto jednak przewidział tak szybkie tempo rozprzestrzeniania się zakażeń w skali globalnej. Dziś, po 7 miesiącach trwania pandemii, COVID-19 stał się największym wyzwaniem nie tylko dla systemów opieki zdrowotnej, ale także dla gospodarki. Liczne ograniczenia i obostrzenia dają się nam wszystkim we znaki, ale jedyne, co możemy robić, to przestrzegać rygorystycznie zaleceń i czekać na koniec pandemii.

Zacznijmy od początku

Koronawirusy są znane nauce od lat 60. XX w., nie są to więc zupełnie nowe czynniki zakaźne. Te dotychczas opisywane wywołują liczne choroby układu oddechowego, nerwowego, narządów wewnętrznych czy układu pokarmowego zarówno u ludzi, jak i zwierząt. Do chorób wywoływanych przez koronawirusy zwierzęce należą m.in. zakaźne zapalenie oskrzeli u ptactwa, zakaźne zapalenie otrzewnej kotów, epidemiczna biegunka świń, wirusowe zapalenie żołądka i jelit u bydła. U  człowieka dotychczas znanych było 6 gatunków, w tym jeden zidentyfikowany w 2002 r. w chińskiej prowincji Guangdong, który wywołał falę zachorowań i 775 potwierdzonych zgonów z powodu zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej (ang. Severe Acute Respiratory Syndrome). Wirus ten nazwano SARS-CoV. Następnie w 2012 r. w szpitalu w Dżuddzie (Arabia Saudyjska) opisano ciężką chorobę zakaźną, wywoływaną przez koronawirusa MERS-CoV, która miała różny przebieg – od bezobjawowego do śmiertelnego zapalenia płuc. W maju 2015 r. MERS po raz pierwszy zidentyfikowano w Korei Południowej u biznesmena, który odwiedzał państwa na Bliskim Wschodzie. Wirus łatwo przenosił się w szpitalach i między szpitalami. Przywleczenie tej choroby stało się przyczyną drugiej pod względem wielkości epidemii związanej z koronawirusem, podczas której zachorowało 186 osób, 36 zmarło, a co najmniej 16 693 zostało odizolowanych w związku z podejrzeniem kontaktu z wirusem. Do 21 lipca 2017 r. potwierdzono 2040 przypadków choroby i 712 śmierci.

Znając te dane, można śmiało stwierdzić, że fakt, że koronawirusy mogą wywoływać ciężkie infekcje układu oddechowego u ludzi, było wiadomo od co najmniej kilku lat. Mało tego, specjaliści od wirusów (wirusologdzy, mikrobiolodzy, epidemiolodzy, genetycy) przewidywali, że wcześniej czy później dojdzie do epidemii nowym gatunkiem koronawirusa, którego materiał genetyczny jest niestabilny i może szybko mutować.

Kiedy w październiku 2019 r. chińscy lekarze zorientowali się, że mają do czynienia z nową chorobą, tajemniczemu koronawirusowi początkowo nadano nazwę 2019-nCoV. Już 14 stycznia naukowcom udało się poznać cały genom wirusa, a  świat usłyszał nazwę SARS-CoV-2 (można to rozumieć jako drugi gatunek koronawirusa wywołującego SARS). Natomiast nową jednostkę chorobową nazwano COVID-19 (Coro-navirus Disease 2019).

Diagnostyka

Jak na razie, jedyną skuteczną i zalecaną przez WHO metodą diagnozowania wirusa SARS-CoV-2 jest metoda oparta na polimerazowej reakcji łańcuchowej (RT-PCR). Nie wchodząc zbytnio w szczegóły, metoda ta wykrywa obecność materiału genetycznego wirusa w badanej próbce. RT-PCR to badanie niezwykle czułe, co jest jego i wadą, i zaletą.

Należy z całą mocą podkreślić, że obiegowe opinie laików na temat niewiarygodności testów na COVID-19 są całkowicie bezpodstawne. Oczywiście zdarzają się wyniki fałszywie ujemne i dodatnie (jak w każdym badaniu), jednak nie jest to wina samego badania. Test fałszywie ujemny może zdarzyć się w następujących okolicznościach:

  • Wymaz był pobrany z gardła, a nienosogardła.
  • Wymaz był pobrany źle technicznie (zbyt słabe potarcie o błonę śluzową).
  • Próbka była nieodpowiednio przechowywana i transportowana.
  • Test wykonano zbyt wcześnie od zakażenia (zakażenie nie rozwija się natychmiast, a  wirus nie zakaża od razu wszystkich komórek nabłonka).

W przypadku testu fałszywie dodatniego, najczęściej dochodzi do zanieczyszczenia próbek w momencie pobierania, rzadziej w laboratorium. Natomiast jeśli chodzi o testy serologiczne, z uwagi na ich niską wiarygodność nie powinny być wykorzystywane jako diagnostyka COVID-19 (przynajmniej w momencie pisania tego artykułu). Nie zmienia to faktu, że wraz z burzliwym rozwojem wiedzy na temat nowego koronawirusa diagnostyka serologiczna prawdopodobnie będzie wkrótce możliwa.

Przebieg kliniczny

Objawy zakażenia SARS-CoV-2 w zasadzie nie różnią się od innych gatunków koronawirusów i najczęściej obejmują suchy kaszel, gorączkę, duszność, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, katar i ból gardła, czyli objawy określane mianem przeziębienia. Pozostałe objawy przedstawia tab. 1.

Tab. 1. Objawy COVID-19. Na podstawie Lechien J.R., Chiesa-Estomba C.M., Place S., Van Laethem Y., Cabaraux P., Mat Q. et al. Clinical and Epidemiological Characteristics of 1,420 European Patients with mild-to-moderate Coronavirus Disease 2019. J Intern Med 2020; 288: s. 335–344

ObjawCzęstość występowania w grupie 1420 chorych
– liczba przypadków
(w %)
Bóle głowy998 (70,3%)
Utrata węchu997 (70,2%)
Blokada nosa963 (67,8%)
Zmęczenie514 (63,3%)
Kaszel897 (63,2%)
Bóle mięśniowe887 (62,5%)
Katar854 (60,1%)
Pogorszenie smaku770 (54,2%)
Ból gardła751 (52,9%)
Duszność697 (49,1%)
Utrata apetytu649 (45,7%)
Gorączka (>38°)645 (45,4%)
Bóle twarzy644 (45,4%)
Bóle stawów519 (36,5%)
Biegunka473 (38,1%)
Bóle w klatce piersiowej173 (27,2%)
Bóle ucha358 (25,2%)
Trudności w połykaniu274 (19,3%)
Nudności, wymioty272 (19,2%)
Ból brzucha270 (19,1%)
Pogorszenie węchu201 (14,2%)

W przestrzeni publicznej wirus SARS-CoV-2 był porównywany do grypy, co jest zupełnym nieporozumieniem. Przeciwko grypie mamy zarówno skuteczną szczepionkę, jak i leczenie przeciwwirusowe (oseltamiwir, zanamiwir). W przeciwieństwie do grypy, SARS-CoV-2 ma dłuższy okres wylęgania, który wynosi od 2 do 14 dni, a nawet 20 dni (średnio 5–6 dni), co powoduje, że infekcja łatwo jest roznoszona przez osoby zakażone, ale jeszcze bez objawów klinicznych. Wirus jest także dużo groźniejszy (zob. tab. 2).

Tab. 2. Konsesus naukowy w sprawie Covid-19 opublikowany w dniu 15.10.2020 w „The Lancet”

  1. Strategia odporności zbiorowej nie opiera się na dowodach naukowych i jest niebezpiecznym błędem.
  2. Śmiertelność Covid-19 jest kilkukrotnie wyższa niż grypy sezonowej. Zakażenie SARS-CoV-2 może prowadzić do długotrwałej choroby, również wśród młodych i zdrowych.
  3.  Nie jest jasne, jak długo trwa odporność po zakażeniu. Nieznana jest częstotliwość powtórnych zakażeń.
  4. Niekontrolowany rozwój choroby wśród młodej populacji stwarza ryzyko wysokiej zachorowalności i śmiertelności w całej populacji.
  5. Strategia odporności zbiorowej nie doprowadzi do zakończenia epidemii, jedynie do kolejnych jej fal – tak jak w przypadku wszystkich epidemii przed wynalezieniem szczepień ochronnych.
  6. Dowody empiryczne wskazują, że nie jest możliwe ograniczenie zakażeń do wybranych grup społecznych.
  7. Transmisję zakażeń można spowolnić przez zachowywanie fizycznego dystansu, noszenie maseczek, częste mycie rąk i twarzy, unikanie zatłoczonych i słabo wentylowanych pomieszczeń.
  8. Błyskawiczne testowanie, śledzenie kontaktów i izolowanie zakażonych są kluczowe dla ograniczenia rozprzestrzeniania się wirusa.

Niepokoi również wysoka zakaźność SARS-CoV-2 – różne raporty epidemiologiczne szacują współczynnik reprodukcji wirusa w zakresie 1,4 do 6,4, co oznacza, że jedna osoba chora może zainfekować kolejne sześć. Dostępne dane naukowe nie pozostawiają wątpliwości, że śmiertelność w COVID-19 jest kilkukrotnie wyższa niż w grypie. Dość typowy obraz kliniczny z ciężkim przebiegiem to zapalenie płuc z obustronnymi zmianami prowadzącymi do niewydolności oddechowej (fot. 1).

Obraz CT płuc

Obraz CT płuc

Fot. 1. Typowe masywne, świeże zmiany, zlewne i mozaikowate obszary matowej szyby na obwodzie, głównie grzbietowo z oszczędzeniem części przednich płuc (osoby dorosłe.) Zmiany w płucach w przebiegu COVID-19 (obrazy CT dzięki uprzejmości dr Moniki i Piotra Rago)

Stan ten u chorych jest co prawda odwracalny, ale nie u wszystkich, a zdrowienie trwa długo i chorzy muszą być sztucznie wentylowani przez kilka, kilkanaście lub kilkadziesiąt dni. Co oczywiste, w razie nagłego zachorowania wielu osób i konieczności zapewnienia intensywnej terapii, nawet najlepszy system opieki zdrowotnej staje się niewydolny. Podsumowanie najważniejszych ustaleń środowiska naukowego opublikowanych 15 października 2020 r. w prestiżowym czasopiśmie „The Lancet” prezentuje tab. 2.

Czy SARS-CoV-2 jest groźny dla chorych na mukowiscydozę?

Od początku wykrycia pierwszych przypadków zakażeń w Polsce (14 marca 2020 r.), pacjenci z mukowiscydozą zachowali się bardzo racjonalnie, przyzwyczajeni od lat do reżimu sanitarnego. Pozostanie w domu, zrobienie zapasu przyjmowanych leków i unikanie niepotrzebnych kontaktów z innymi osobami było bardzo rozsądnym podejściem. Towarzyszył temu strach o własne zdrowie, szczególnie w sytuacji rosnącej liczby zachorowań na COVID-19 i dramatycznych doniesień z włoskiej Lombardii. Było to o tyle uzasadnione, że w 2009 r. w trakcie pandemii grypy A  H1N1 chorzy na mukowiscydozę przechodzili zaostrzenia częściej, były one cięższe i prowadziły do zgonów. Należało więc przypuszczać, że każda ciężka infekcja wirusowa, w szczególności atakująca płuca, może być bardzo niebezpieczna dla osób z przewlekłą chorobą układu oddechowego. Analiza danych z Chin wykazała, że czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 jest starszy wiek, obciążenia kardiologiczne, choroby układu oddechowego, cukrzyca typu 1, nowotwory, choroby nerek oraz otyłość. Amerykańskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) do czynników ryzyka zaliczyła również mukowiscydozę.

W pierwszych doniesieniach z Chin notowano mało zakażeń wśród dzieci, głównie za sprawą testowania osób objawowych (głównie starszych). Dostępne opracowania raportują, że częstość COVID-19 (w stosunku do wszystkich zachorowań) wśród grupy pediatrycznej wynosiła 2,1%, 1,7% i 0,8% (odpowiednio w Chinach, USA i Hiszpanii). W Korei Południowej, gdzie prowadzono szeroko zakrojone badania przesiewowe, ogólny współczynnik zachorowalności wyniósł 20,3 przypadków na 100  000, podczas gdy w grupie 0–9 lat i 10–,19 odpowiednio 3,2 i 11,4/100 000. W publikacji z Wuhan chińscy badacze oszacowali, że spośród 1391 dzieci, które miały udokumentowany kontakt z wirusem, zachorowało jedynie 12,3% z nich. Jednak należy sądzić, że zachorowalność byłaby wyższa, jeśli uwzględni się przypadki bezobjawowe (a tych często się nie bada). Niemniej jednak, należy założyć, że im starsze dziecko, tym ryzyko objawów COVID-19 rośnie. Niezależnie od tego chorzy bezobjawowi również zakażają.

Pod koniec kwietnia 2020 r. opublikowano podsumowanie obserwacji przebiegu udokumentowanych zakażeń SARS-CoV-2 u chorych na mukowiscydozę z 8 krajów. Wśród 40 chorych, 31 (78%) miało objawy zakażenia, w tym u 24 (60%) wystąpiła gorączka. Aż 13 osób (33%) wymagało włączenia tlenu, nie odnotowano zgonów, natomiast 4 chorych wymagało intensywnej terapii (10%), w tym 1 wentylacji mechanicznej. Z  powyższego wynika, że przebieg infekcji koronawirusowej na pewno nie był łagodny. Jedna pacjentka w momencie zakażenia była w ciąży, ale ostatecznie wyzdrowiała i urodziła zdrowe dziecko. Z  kolei w Szwajcarii opisano przypadek zakażenia SARS-CoV-2 u 9-letniej dziewczynki z zaawansowaną mukowiscydozą (FEV1 45% wartości należnej), z przewlekłym zakażeniem Pseudomonas aeruginosa i nawracającym krwiopluciem. Badacze uznali, że pacjentka nie miała żadnych objawów zakażenia, a co ważniejsze, wirus nie pogorszył ani jej wydolności oddechowej, ani nie spowodował nowych zmian w badaniu radiologicznym.

Obecnie jednym z najlepszych źródeł informacji o przebiegu infekcji CO-VID-19 u chorych na mukowiscydozę jest Europejski Rejestr Mukowiscydozy, który od początku pandemii publikuje specjalne raporty1. W ostatniej publikacji z 16.10.2020 zarejestrowano 162 chorych, spośród których u 89 przebieg był łagodny lub bezobjawowy, u 4 ciężki, a  u 2 bardzo ciężki. W sumie 126 osób wyzdrowiało, 5 osób zmarło, u 13 skutek zakażenia jest nieznany, a  u 18 infekcja toczy się nadal. Aż 73 osoby wymagały hospitalizacji, w tym 11 na oddziale intensywnej terapii, a  4 wymagały wentylacji mechanicznej. Najczęściej występującymi objawami była gorączka, nasilenie kaszlu, duszność, bóle stawo-wo-mięśniowe i większa ilość wydzieliny.

Podsumowanie

Obecnie trudno jest powiedzieć, czy przebieg COVID-19 u pacjentów z mukowiscydozą będzie cięższy niż w populacji ogólnej. Biorąc pod uwagę duże zróżnicowanie pod względem wieku i zaawansowania choroby, na razie mamy zwyczajnie zbyt mało danych. Można przypuszczać, że u młodszych dzieci z prawidłową funkcją płuc SARS-CoV-2 będzie przebiegał tak jak u większości zdrowych rówieśników. U  osób dorosłych i zaawansowaną chorobą, COVID-19 może być ciężki i wymagać leczenia szpitalnego. Jedno jest pewne – nie chcemy testować przebiegu infekcji koronawirusowej u naszych chorych, dlatego trzeba zrobić wszystko, aby jej unikać. Dbajmy więc o siebie i swoich bliskich, unikajmy niepotrzebnych kontaktów i przestrzegajmy obowiązujących zaleceń.

Literatura dostępna jest u autora artykułu.

Autor:
Klinika i Zakład Mukowiscydozy, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Centrum Leczenia Mukowiscydozy, SZPZOZ im. „Dzieci Warszawy” w Dziekanowie Leśnym lukasz.wozniacki@imid.med.pl

Popularne wpisy