Interwencja żywieniowa u pacjentów z mukowiscydozą

Niedożywienie występuje często u chorych na mukowiscydozę i stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny z powodu wpływu na przebieg dolegliwości płucnych i długość przeżycia. Interwencja żywieniowa u pacjentów chorych na mukowiscydozę może być przeprowadzona na wiele sposobów: poprzez modyfikację diety, doustne suplementy pokarmowe, poradnictwo żywieniowe czy żywienie poza- lub dojelitowe. Część autorów kwestionuje zasadność interwencji żywieniowej, wskazując na jej nieefektywność. W artykule wykazano, że wdrożenie leczenia żywieniowego u chorych na mukowiscydozę może zmniejszyć koszty ponoszone przez system ochrony zdrowia oraz poprawić wyniki leczenia.

Wstęp

Mukowiscydoza jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych u ludzi (średnio 1 na 2500 żywych urodzeń), dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Jak wiadomo, przyczyną choroby jest mutacja genu odpowiedzialnego za syntezę błonowego kanału chlorkowego CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Choroba ma olbrzymi wpływ na przewód pokarmowy: fakt, iż gruczoły śluzowe produkują nadmiernie lepki śluz, powoduje niewydolność enzymatyczną trzustki z następowymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania.

Niedożywienie u chorych na mukowiscydozę występuje bardzo często (nawet w ponad 50% przypadków) i znacząco oddziałuje na wyniki leczenia – stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny, wpływa na przebieg dolegliwości płucnych oraz wykazuje odwrotną korelację z długością przeżycia [1–9].

Przyczyny niedożywienia

Problemy w żywieniu chorych na mukowiscydozę mają podłoże wieloczynnikowe, ponieważ na stan odżywienia wpływa nie tylko nieadekwatna podaż czy nadmierna utrata energii, ale również stopień ciężkości choroby płuc, niewydolność trzustki oraz obecność powikłań jelitowych i zaburzeń wydzielania żółci [5], [10].

W około 75% przypadków stwierdza się objawy ze strony przewodu pokarmowego. Niektóre spośród nich mają kluczowe znaczenie dla czynności przewodu pokarmowego. Są to między innymi: niewydolność trzustki, nawracające zapalenia tego narządu, wtórna marskość żółciowa (ok. 5% chorych), zespół złego wchłaniania, nieczynność ślinianek.

Jednym z podstawowych problemów jest jednak zwiększone dzienne zapotrzebowanie kaloryczne, podczas gdy dodatni bilans energetyczny uwzględniający zwiększone zapotrzebowanie wywołane wzrastaniem organizmu jest niezbędny dla utrzymania prawidłowego stanu odżywienia9. Już w wieku dziecięcym ponad 25% chorych nie otrzymuje diety zgodnej z zaleceniami dla choroby [1–5]. Obejmują one spożycie energii w wysokości 120% lub więcej zalecanego dziennego zapotrzebowania, z czego 35–40% energii powinno pochodzić z tłuszczów [6–8]. Zwiększona podaż kalorii kompensuje upośledzone wchłanianie, zwiększone koszty energetyczne związane z chorobą płuc oraz nieprawidłowości metaboliczne, zapewniając prawidłowy wzrost u chorych na mukowiscydozę [10–17]. Cel ten można osiągnąć poprzez podawanie zwiększonej ilości standardowo zbilansowanej diety (której 40% energii stanowią trójglicerydy), pacjenci jednak najczęściej pozostają na niskotłuszczowej i ubogoenergetycznej diecie [17]. Dlatego też u większości z nich pojawia się konieczność starannie przemyślanej interwencji żywieniowej.

Interwencja żywieniowa

Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie jest trudne z powodów zarówno medycznych, jak i psychologicznych, należy więc brać pod uwagę równocześnie czynniki psychosocjalne, przyzwyczajenia oraz zalecenia żywieniowe [18], [19]. Dlatego też w ciągu ostatnich lat podejmowano próby zastosowania wielu technik żywieniowych w celu zapewnienia odpowiedniej podaży białka i energii, niestety, z umiarkowanym efektem. Metody łatwe w realizacji, takie jak doustna suplementacja kaloryczna, którą stosowano dla zwiększenia całkowitej dziennej podaży energii i poprawy przyrostu masy ciała pacjentów, okazały się kosztowne i nie przyniosły żadnych korzyści w przypadku chorych z niedożywieniem niewielkiego stopnia [5], [8]. Podobnie wykorzystanie doustnych suplementów pokarmowych oraz żywienia dojelitowego opartego na dietach elementarnych wydaje się nie dawać korzyści i jest bardziej kosztowne od polimerycznych składników odżywczych [9], [20].

W odniesieniu do żywienia do- lub pozajelitowego Koretz i wsp. również wykazali, że nie ma danych uzasadniających jego stosowanie u wszystkich chorych na mukowiscydozę [20]. Z drugiej jednak strony powyższe metody przynoszą korzyści u chorych wyniszczonych, jednak pacjenci ci muszą być leczeni w warunkach szpitalnych. Nie jest to także działanie profilaktyczne, a ratujące życie.

W większości krajów Europy diety do żywienia w warunkach domowych refundują Narodowe Systemy Zdrowia, podczas gdy w USA koszty te dodatkowo pokrywają prywatne ubezpieczalnie. Taki system preferuje wykorzystanie diet komercyjnych, zwiększając rozchód środków ochrony zdrowia i wzbudzając wątpliwości dotyczące opłacalności żywienia dojelitowego w warunkach domowych. W ostatnich latach pojawiło się dużo wątpliwości dotyczących faktycznego znaczenia domowego żywienia dojelitowego (ang. Home enteral nutrition, HEN), które zdaniem niektórych bywa stosowane zbyt często, szczególnie w przypadku opieki długoterminowej [11–16].

Doświadczenia własne

W naszym kraju refundacja HEN przez Narodowy Fundusz Zdrowia rozpoczęła się w 2007 r. Jedną z największych grup pacjentów była grupa chorych na mukowiscydozę przebywających w domach. Grupa ta zajmowała trzecie miejsce pod względem liczebności w populacji pacjentów żywionych w warunkach domowych, po pacjentach z zaburzeniami połykania o podłożu neurologicznym oraz pacjentach z chorobą nowotworową. Z powodu wcześniejszego braku dostępnych form wsparcia finansowego dla tych chorych, byli oni zmuszeni do przygotowywania miksowanej diety kuchennej, używając domowych produktów, które stosowali we wszystkich metodach żywienia dojelitowego w warunkach domowych, w tym również przez sztuczne dostępy (gastrostomia, jejunostomia, zgłębnik nosowo-żołądkowy). Ta wyjątkowa sytuacja stworzyła szczególną możliwość oceny zmian w wynikach klinicznych po wdrożeniu specjalistycznych programów wsparcia żywieniowego. Wykonaliśmy więc badanie, które miało na celu wykazanie wpływu podawania przemysłowych diet dojelitowych w połączeniu z kompleksową opieką specjalistyczną na wynik leczenia chorych z mukowiscydozą, wspomaganych żywieniowo drogą dojelitową w warunkach domowych. Aby uniknąć potencjalnej niejednorodności badanej grupy, związanej różnymi drogami żywienia w warunkach domowych, analizie poddaliśmy jedynie chorych żywionych przez dostęp sztuczny.

Dokonano przeglądu elektronicznej bazy danych 1314 pacjentów leczonych w warunkach domowych od stycznia 2007 do grudnia 2009 r. w 12 centrach leczenia żywieniowego w całej Polsce, należących do NZOZ Nutrimed. Do badanej grupy wyselekcjonowano chorych otrzymujących dietę kuchenną poprzez dostęp sztuczny przez co najmniej 12 miesięcy, do momentu rozpoczęcia specjalistycznego leczenia żywieniowego, oraz przez kolejne 12 miesięcy po włączeniu HEN.

W ciągu pierwszych 12 miesięcy chorzy byli żywieni w warunkach domowych dietą kuchenną składającą się z tradycyjnych posiłków przygotowanych w taki sam sposób, jak dla innych członków rodziny, ale zmiksowanych. Produkty były podawane przez dostęp sztuczny (zgłębnik nosowo-żołądkowy, gastrostomię, jejunostomię) 5–6 razy na dobę po 200–300 ml lub w formie wlewu nocnego o objętości od 500 do 1000 ml diety kuchennej diety miksowanej. Pacjenci pozostawali pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej bez świadczenia specjalistycznej opieki żywieniowej. Po włączeniu HEN, podczas kolejnych 12 miesięcy obserwacji, chorzy pozostawali pod kompleksową opieką żywieniową personelu NZOZ Nutrimed: lekarzy (chirurg ogólny, specjalista chorób wewnętrznych, anestezjolog, gastroenterolog), wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego i dietetycznego, fizjoterapeuty oraz psychologa. Początkowo pacjentów oraz ich opiekunów odwiedzał jeden lub kilku członków zespołu żywieniowego, którzy przeprowadzali szkolenie dotyczące schematu żywienia oraz opieki nad dostępem. W chwili rozpoczęcia leczenia zaplanowano regularne wizyty kontrolne oraz badania laboratoryjne, które wykonywano doraźnie w nagłych wypadkach oraz w trybie planowym co 2–3 miesiące. W zależności od potrzeb realizowano dodatkowe wizyty u chorych. W żywieniu dojelitowym stosowano normo- oraz hiperkaloryczne diety, standardowe oraz bogate w błonnik, ze standardową lub zwiększoną zawartością białka, dostarczane przez firmy Nutricia, Abbott oraz Fresenius Kabi Polska. Najczęściej stosowanymi były hiperkaloryczne (1 ml = 1,5 kcal) diety dojelitowe firm Nutricia oraz Fresenius (Nutrison Energy oraz Fresubin HP Energy). Diety podawano w porcjach (150–300 ml) lub w ciągłym wlewie w ciągu dnia lub w godzinach nocnych (początkowo 20 ml/godzinę do 150 ml/godzinę podczas dalszego leczenia). Do podawania diet wykorzystywano pompy lub zestawy grawitacyjne, w zależności od rodzaju dostępu i stopnia współpracy z pacjentem.

W celu oceny efektywności HEN porównywano oba okresy obserwacji pod względem liczby hospitalizacji, długości pobytu w szpitalu i na oddziale intensywnej terapii oraz kosztów hospitalizacji. Koszty leczenia szpitalnego oceniano w oparciu o system Jednorodnych Grup Pacjentów – wprowadzony przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2007 r., który umożliwia kalkulację kosztów hospitalizacji na podstawie rozpoznań chorób stawianych przy wypisie ze szpitala.

Przeanalizowano dane 21 pacjentów [21]. Grupa składała się z 14 kobiet oraz 7 mężczyzn, średni wiek wyniósł 18,2 lat (w zakresie od 10 do 42 lat). Trzynaścioro pacjentów to osoby dorosłe (61,9%), ośmioro – w wieku 17 lat i młodszych (38,1%). Najbardziej popularnym sztucznym dostępem żywieniowym była endoskopowa przezskórna gastrostomia (PEG) (n = 14; 66,7%); żywiono także poprzez zgłębnik nosowo-żołądkowy (n = 6; 28,6%) oraz poprzez gastrostomię chirurgiczną (n = 1; 4,7%). Średni czas trwania HEN wynosił 19,1 miesięcy (95% CI: 15,59–22,69) i pozostawał w przedziale od 8 do 42 miesięcy. Zastosowano hiperkaloryczne i normokaloryczne diety odpowiednio u 90,4% i 9,6% chorych. Żywienie dojelitowe pokrywało 100% dziennego zapotrzebowania na białko i energię oraz 85–100% zapotrzebowania na wodę. Szczegółowe wyniki przedstawiono w tabeli 1.

Okazało się, że wprowadzenie programu leczenia żywieniowego w warunkach domowych istotnie zredukowało liczbę hospitalizacji, jak również długość pobytu w szpitalu. Czas trwania hospitalizacji zmniejszył się z 23,3 do 6,5 dnia (p<0,001), podobnie redukcji uległa liczba przyjęć do szpitala z 2,23 na rok do 0,6 na rok (p<0002). Czas pobytu na oddziale intensywnej terapii także uległ skróceniu (0,8 do 0), ale wynik nie był istotny statystycznie (p = 0,068). Powyższe zmiany istotnie (p<0,001) zredukowały średnie roczne koszty hospitalizacji z 5173,32 zł (95% CI: 2991,6 do 7169,2) do 1361 zł (623,04–2099,36).

Dodatkowa analiza w podgrupach dobranych pod względem wieku (dzieci, dorośli), typu podawanej diety (normokaloryczna, hiperkaloryczna) oraz regionu Polski nie wykazała zmian w wynikach.

Dyskusja

Przeprowadzone przez nasz ośrodek badanie wpisuje się w prowadzoną na całym świecie dyskusję na temat zasadności interwencji żywieniowej u chorych z mukowiscydozą. Dzięki wyselekcjonowaniu jednorodnej populacji pacjentów żywionych wyłącznie poprzez dostęp sztuczny, wyeliminowaliśmy potencjalne błędy systematyczne wielu wcześniejszych badań, w których leczenie żywieniowe w warunkach domowych definiowano jako dostarczanie diety przez sztuczny dostęp lub doustnie, włączając pacjentów z chorobami rokującymi z czasem poprawę [22], [23], [24].

Niektórzy autorzy twierdzą, że istnieje wiele potencjalnych korzyści ze stosowania HEN, a przedstawiane analizy ekonomiczne wykazały, że leczenie żywieniowe w warunkach domowych jest do 75% bardziej opłacalne niż przedłużająca się terapia w warunkach szpitalnych czy domach opieki, i łączy się z oszczędnościami rzędu 9300 do 12 600 zł w odniesieniu do jednego pacjenta [25]. Jakkolwiek, pomimo dużej liczby chorych otrzymujących żywienie dojelitowe, dane jednoznacznie potwierdzające korzyści z leczenia żywieniowego w zróżnicowanych populacjach są nadal niewystarczające [11], [12], [13].

Powszechnie uznaje się wyższość diet przemysłowych nad kuchennymi dietami dojelitowymi przygotowywanymi w domu [26], [27]. Założenia te oparte są na wcześniejszych obserwacjach, które wykazały, że miksowane diety dojelitowe, nawet jeśli są przygotowywane w warunkach szpitalnych, mają nieprzewidywalny skład, a ich właściwości fizyczne mogą być nieodpowiednie do podawania poprzez sztuczne dostępy [27], [28]. Co więcej, kontaminacja bakteryjna stwarza ryzyko potencjalnie poważnych powikłań u niektórych pacjentów [29]. Niezależnie od wspomnianych faktów, nie opublikowano żadnych randomizowanych badań z grupą kontrolną, porównujących wyniki kliniczne HEN u pacjentów żywionych domowymi, jak i komercyjnymi dietami, a diety miksowane stosuje się nadal z powodów ekonomicznych w sytuacjach, w których refundacja jest niewystarczająca [30], [31].

W naszym badaniu wykazano, że zmiana ze słabo nadzorowanego żywienia kuchenną dietą miksowaną przez sztuczny dostęp na wyspecjalizowaną opiekę żywieniową z zastosowaniem standardowych diet dojelitowych wpływa na istotną poprawę klinicznych punktów końcowych, takich jak konieczność oraz długość hospitalizacji, jak również na częstość występowania wielu powikłań w grupie trudnych i wymagających pacjentów z przewlekłymi chorobami, takimi jak mukowiscydoza. Zgodnie z naszą wiedzą, jest to pierwsze sprawozdanie na szeroką skalę, uzasadniające kliniczne i ekonomiczne korzyści tak kompleksowego rozwiązania u pacjentów z mukowiscydozą. Z uwagi na retrospektywny charakter tego badania nie było możliwe odniesienie się do kilku innych aspektów HEN, takich jak jakość życia. Należy pamiętać, że ze względów etycznych nie jest możliwe przeprowadzenie randomizowanego badania, obejmującego grupę kontrolną. W wielu przypadkach wycofanie lub ograniczenie środków finansowych w ramach systemów opieki zdrowotnej zmusza niektórych pacjentów do powrotu do starego typu żywienia z powodów ekonomicznych. Nieodpowiednie restrykcje, takie jak na przykład zablokowanie środków finansowych Małopolskiego Oddziału NFZ, a tym samym uniemożliwienie nowych kwalifikacji żywieniowych, nie tylko zwiększą całkowite koszty opieki zdrowotnej, ale także zachorowalność, i potencjalnie niekorzystnie wpłyną na jakość życia.

Wnioski

Należy stwierdzić, że wyniki powyższego badania wykazały, iż istnieje możliwość skutecznej interwencji żywieniowej u chorych na mukowiscydozę i że może ona być opłacalna. Z powodu rosnących kosztów HEN chorzy powinni być adekwatnie kwalifikowani, nadzorowani oraz zaopatrzeni w odpowiednią dietę dojelitową celem maksymalizacji korzyści powyższej terapii. W przyszłości należałoby poddać badaniu efekty zastosowania HEN w innych grupach pacjentów.

Bibliografia

1. A.S.P.E.N. Board of Directors (1999). Standards for home nutrition support. Nutr Clin Pract, 14: 151–162.
2. Adde F., Rodrigues J.C., Cardoso A.L. (2004). Nutritional follow-up of cystic fibrosis patients: the role of nutrition education. J Pediatr (Rio J), 80(6): 475–482.
3. Anderton A., Nwoguh C.E., McKune I., Morrison L., Greig M., Clark B. (1993). A comparative study of the numbers of bacteria present in enteral feeds prepared and administered in hospital and the home. J Hosp Infect, 23: 43–49.
4. Bankhead R., Boullata J., Brantley S., Corkins M., Guenter P., Krenitsky J., et al. (2009). Enteral nutrition practice recommendations. JPEN, 33: 122–167.
5. Borowitz D. (1996). The interrelationship of nutrition and pulmonary function in patients with cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med, 2: 457–461.
6. Borowitz D., Baker R., Stallings V. (2002). Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 35: 246–259.
7. Choruz R., Szybinski P., Szczepanek K., Kowalczyk T., Figula K., Sumlet M., Kupiec M., Kłęk S. (2011). Aspekty ekonomiczne żywienia dojelitowego u chorych na mukowiscydozę. Postępy Żywienia Klinicznego. 2011, 1: 4–8.
8. DiBaise J.K., Scolapio J.S. (2007). Home parenteral and enteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am, 36: 123–144.
9. Elia M., Stratton R.J. (2008). A cost-utility analysis in patients receiving enteral tube feeding at home and in nursing homes. Clin Nutr, 27: 416–423.
10. Finucane T.E., Christmas C., Travis K. (1999). Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA, 282: 1365–1370.
11. Gaskin K.J. (1998). The impact of nutrition in cystic fibrosis: a review. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 7 Suppl, 1: S12–17.
12. Hebuterne X, Schneider SM (2005). What are the goals of nutritional support? The example of home enteral nutrition. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 10:89-98.
13. Kappler M., Griese M. (2006). Nutritional supplements in cystic fibrosis. BMJ, 18: 618–619.
14. Kirby D.F., Delegge M.H., Fleming C.R. (1995). American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology, 108: 1282–1301.
15. Koretz R.L., Avenell A., Lipman T.O., Braunschweig C.L., Milne A.C. (2007). Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol, 102(2): 412–429.
16. Mokhalalati J.K., Druyan M.E., Shott S.B., Comer G.M. (2004). Microbial, nutritional and physical quality of commercial and hospital prepared tube feedings in Saudi Arabia. Saudi Med J, 25: 331–341.
17. Moreno J.M., Shaffer J., Staun M., Hebuterne X., Bozzetti F., Pertkieicz M., et al. (2001). Survey on legislation and funding of home artificial nutrition in different European countries. Clin Nutr, 20: 117–123.
18. National Collaborating Centre for Acute Care (2006). Nutrition support for adults oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. London: National Institute for Clinical Excellence. Źródło: www.rcseng.ac.uk
19. Pahne N. (2009). Enteral nutrition reimbursement – the rationale for the policy: the German perspective. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme, 12: 71–78.
20. Parver A.K., Mutinsky S.E. (2009). Enteral nutrition reimbursement – the rationale for the policy: the US perspective. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme, 12: 53–70.
21. Poustie V.J., Russell J.E., Watling R.M., Ashby D., Smyth R.L., CALICO Trial Collaborative Group (2006). Oral protein energy supplements for children with cystic fibrosis: CALICO multicentre randomised controlled trial. BMJ, 332: 632–635.
22. Powers S.W., Patton S. (2003). A comparison of nutrient intake between infants and toddlers with and without cystic fibrosis. J Am Diet Assoc, 103: 1620–1625.
23. Powers S.W., Patton S., Byars K. (2002). Caloric intake and eating behavior in infants and toddlers with cystic fibrosis. Pediatrics, 109: 75–80.
24. Powers S.W., Patton S.R., Henry R., Heidemann M., Stark L.J. (2005). A tool to individualize nutritional care for children with cystic fibrosis: reliability, validity, and utility of the CF Individualized Nutritional Assessment of Kids Eating (CF INTAKE). Child Health Care, 34: 113–131.
25. Rabeneck L., Wray N.P., Petersen N.J. (1996). Long-term outcomes of patients receiving percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. J Gen Intern Med, 11: 287–293.
26. Ramsey B., Farrell P., Pencharz P. (1992). Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report. The Consensus Committee. Am J Clin Nutr, 55: 108–116.
27. Sampson E.L., Candy B., Jones L. (2009). Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev CD007209.
28. Smyth R., Walters S. (2004). Oral calorie supplements for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 24: CD000406.
29. Stark L., Jelalian E., Mulvihill M. (1995). Eating in preschool children with cystic fibrosis and healthy peers: behavioral analysis. Pediatrics, 95: 210–215.
30. Sullivan M.M., Sorreda-Esguerra P., Platon M.B., Castro C.G., Chou N.R., Shott S., et al. (2004). Nutritional analysis of blenderized enteral diets in the Philippines. Asia Pac J Clin Nutr, 13: 385–391.
31. Turck D., Michaud L. (1998). Cystic fibrosis: nutritional consequences and management. Baillieres Clin Gastroenterol, 12: 805–822.

Tabela 1. Czas trwania hospitalizacji, liczba przyjęć do szpitala, na oddziały intensywnej terapii oraz koszt leczenia u pacjentów z mukowiscydozą przed i po rozpoczęciu domowego leczenia żywieniowego (HEN)

* Test Wilcoxon Signed Ranks
** Oddział Intensywnej Terapii