Jest pięć niezwykle ważnych objawów, o które pyta pulmonolog lub inny lekarz dopytujący pacjentów o sprawy układu oddechowego. Pyta przede wszystkim o kaszel, „przepastny” objaw, który może być obecny w dziesiątkach schorzeń i jego interpretacja – zwłaszcza postaci przewlekłej – wymagałaby odrębnego artykułu. Po drugie pyta o odkrztuszanie wydzieliny. Po trzecie pyta także o duszność, po czwarte o bóle w klatce piersiowej. A także – co jest przedmiotem przedstawianej refleksji – o krwioplucie. Krwioplucie jest zazwyczaj objawem, którym martwią się i pacjenci, i ich bliscy, ale także opiekujący się chorym.
Mukowiscydoza jako choroba przewlekła objawia się w znaczącej mierze zmianami w układzie oddechowym, choć postępowanie musi dotyczyć jej wielowymiarowych aspektów. Krwioplucie (po łacinie hemoptysis) jest jednym z objawów powikłań w obrębie oskrzeli oraz tkanki płucnej, które może w znaczący sposób obniżać jakość i komfort życia pacjentów.
Co nazywamy krwiopluciem?
Krwiopluciem nazywamy wykrztuszanie przez pacjenta krwi lub krwistej plwociny podczas kaszlu, pochodzącej z dolnego odcinka układu oddechowego, tzn. tchawicy lub oskrzeli. Jest dość powszechne i dotyczy do 61% chorych z mukowiscydozą, zdecydowanie częściej dorosłych niż dzieci, u których patologiczne zmiany w obrębie drzewa oskrzelowego są bardziej zaawansowane.
Mechanizm powstawania
U większości pacjentów z mukowiscydozą krwioplucie jest powikłaniem zachodzących destrukcyjnych zmian, do jakich dochodzi w naczyniach oskrzelowych pod wpływem przewlekłego stanu zapalnego. Skutkuje to poszerzeniem tętnic i wytworzeniem nowych naczyń, które są kruche, kręte i bardzo łatwo ulegają pęknięciu. Inną częstą przyczyną krwawienia jest uszkodzenie ścian oskrzeli, prowadzące do zwiększenia ich światła, określane jako rozstrzenie.
Krwioplucie a krwotok
Krwiopluciem nazywamy ubytek krwi <200 ml/24 h. Objętość krwi znacznie powyżej tej wartości to krwotok płucny, będący bezpośrednim zagrożeniem życia. W przebiegu mukowiscydozy takie poważne krwawienia zdarzają się niezwykle rzadko. Czasami dokonanie takiego podziału (między krwiopluciem a krwotokiem płucnym) sprawia duże trudności, ponieważ chorzy odkrztuszają krew w chusteczkę lub przełykają ją, uniemożliwiając obiektywny pomiar objętości utraconej krwi.
Niezbędność rozeznania przyczyny
Istotnym jest, aby poprawnie zlokalizować miejsce krwawienia, czy rzeczywiście jest to krwioplucie, czy też mamy do czynienia z problemem stomatologicznym (dotyczącym jamy ustnej), laryngologicznym (górne drogi oddechowe) lub gastroenterologicznym (przewód pokarmowy – krwawienie z przewodu pokarmowego). Za krwiopluciem przemawia pojawienie się pienistej treści, jasnoróżowej barwy lub odpluwanie samej krwi, która nie zawiera treści pokarmowej. Jeżeli natomiast mamy do czynienia z obecnością krwi w jednym lub obu przewodach nosowych, a krwawienie ustaje po zaciśnięciu nozdrzy, sugeruje to laryngologiczne źródło dolegliwości. W przypadku zmian w przewodzie pokarmowym, zwykle towarzyszy im ból nadbrzusza lub całego brzucha, a dolegliwości mają najczęściej charakter wymiotów fusowatą treścią z domieszką resztek pokarmowych.
Krwioplucie nie jest objawem charakterystycznym jedynie dla mukowiscydozy. Może zdarzyć się w zapaleniu oskrzeli bądź płuc. Także w zatorowości płucnej, raku płuca, rozstrzeniach oskrzeli innego pochodzenia, przy przedawkowaniu leków przeciwzakrzepowych, w aspergilozie płucnej, ale także w niektórych schorzeniach układu sercowonaczyniowego, na przykład w zaostrzeniu stenozy mitralnej.
Inne przyczyny krwioplucia:
- zapalenia oskrzeli lub płuc,
- rak płuca,
- rozstrzenie oskrzeli,
- zatorowość płucna,
- zakażenia grzybicze płuc,
- ropień płuca,
- przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych,
- gruźlica,
- ciało obce,
- przetoki oskrzelowe,
- zmniejszenie liczby płytek krwi,
- zaostrzenie stenozy aortalnej.
Konieczność kontaktu z lekarzem i zachowania spokoju
Chorzy, u których wystąpiło krwioplucie, powinni zostać starannie zbadani przez lekarza. Niezależnie od tego, jak bardzo krwioplucie jest nasilone, to objaw niepokojący, nie tylko dla samego chorego, ale również dla jego rodziny. Istotne jest, aby w takiej sytuacji zachować spokój. Zdenerwowanie sprzyja wzrostowi ciśnienia krwi, a tym samym może prowadzić do nasilenia krwawienia. Należy zachęcać chorego do efektywnego kaszlu i odkrztuszania jak największej ilości krwi lub krwistej plwociny, aby nie dopuścić do zalegania ich w oskrzelach. Takie zalegania mogą prowadzić do duszności i trudności z oddychaniem. Pochylenie głowy do przodu ułatwi spływanie krwi do gardła i jej ewakuację. Pomocne przy odkrztuszaniu może być odpowiednie ułożenie chorego. Jeżeli podejrzewamy, z którego oskrzela jest krwawienie, układamy chorego po tej samej stronie, minimalizując szansę na przedostanie się krwi do zdrowego płuca. Dużo łatwiej jest określić potencjalne miejsce krwawienia, jeśli dotyczy to kolejnego epizodu krwioplucia, gdyż bardzo wysoce prawdopodobne jest, że krwawienie wystąpiło z tego samego miejsca. Jeżeli natomiast zdarza się po raz pierwszy, pomocne w lokalizacji może okazać się zgłaszane przez chorego uczucie „gorąca” w klatce piersiowej.
Środki ostrożności
Pacjenci powinni być świadomi, że przy krwiopluciu powinni zaprzestać stosowania niektórych leków, które mogą nasilać krwawienie. Należą do nich leki wziewne – rozszerzające jednocześnie naczynia; leki wpływające na krzepnięcie – zaburzając jego proces; niektóre antybiotyki oraz łatwo dostępne bez recepty niesteroidowe leki przeciwzapalne.
O formie postępowania u pacjentów z mukowiscydozą, u których dochodzi do krwioplucia, decyduje specjalista chorób płuc, dostosowując najlepszą strategię terapeutyczną do aktualnego stanu pacjenta.
Sposoby postępowania
Dostępne są różne metody leczenia krwioplucia: zachowawcza oraz interwencyjna, w tym operacyjna i embolizacja naczyń drzewa oskrzelowego. Leczenie zachowawcze polega na podaniu leków, które mają zmniejszyć krwawienie poprzez aktywowanie procesów krzepnięcia. Dostępnym lekiem jest cyklonamina (w formie tabletek czy dożylnej), kwas epsilon-aminokapronowy, ale wspomagające mogą okazać się także preparaty witaminy C z rutyną (odpowiedniki Rutinoscorbinu). Należy pamiętać, że stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych może sprzyjać krwiopluciu.
Na drugim biegunie znajduje się leczenie operacyjne, czyli usunięcie dysfunkcyjnej tkanki płucnej – dokonuje się takiego postępowania niezwykle rzadko. Leczenie to należy rozważyć przy nawracającym i masywnym krwiopluciu. Metodą pośrednią – ale niezwykle w praktyce istotną, o czym napiszemy odrębnie – jest embolizacja, dokonywana przez wprowadzenie cewnika bezpośrednio do uszkodzonego naczynia i podanie materiału blokującego je.
Krwioplucie stanowi jeden z ważnych problemów pacjentów z mukowiscydozą, a poznanie mechanizmów jego powstawania oraz postępowania w przypadku krwawienia jest ważnym elementem edukacyjnym chorych i ich rodzin.
Bibliografia
- Jassem E., Batura-Gabryel H., Cofta S. i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące opieki paliatywnej w przewlekłych chorobach płuc. Pneumonologia i Alergologia Polska 2012; 80, 1: 41–64.
- Jassem E., Jassem J. Krwawienia z dróg oddechowych. Polska Medycyna Paliatywna 2003; 2, 1: 23–30.
- Juszkat R., Cofta S., Stanisławska K., Żabicki B., Batura-Gabryel H. Embolizacja tętnicy oskrzelowej w leczeniu nawracającego krwioplucia u pacjenta z mukowiscydozą. Przegląd Lekarski 2012; 69, 7: 347–349.
