Przyjazna metoda płukania zatok u dzieci

Objawy przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (PZZP), tj. zatkania nosa, wycieku wydzieliny z jam nosa i (lub) dodatkowo występowanie „mniejszych” objawów: bólu (rozpierania) twarzy, upośledzenia węchu, a u dzieci kaszel, występują u ponad 40–70% pacjentów chorujących na mukowiscydozę. Dolegliwości te towarzyszą chorym już od wczesnego dzieciństwa. Obraz kliniczny pacjenta różni się od stanu widocznego w badaniach obrazowych, co wynika z przyzwyczajenia pacjentów do występujących objawów PZZP. Wykazano, że najskuteczniejszą metodą leczenia tego schorzenia jest leczenie skojarzone: szerokie otwarcie przestrzeni zatok, a następnie podawanie leków miejscowo za pomocą irygacji i nebulizacji (steroidy, dezoksyrybonukleaza, antybiotyki).

Leczenie to ułatwia eradykację drobnoustrojów typowych dla mukowiscydozy (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) zarówno z zatok przynosowych, jak i dolnych dróg oddechowych.
Regularne wykonywanie irygacji zatok jest tak samo ważnym sposobem leczenia jak stosowanie glikokortykosteroidów donosowych. W pediatrii ciągle obserwuje się niewielki odsetek pacjentów, którzy mają regularnie prawidłowo wykonywany zabieg irygacji zatok. Najczęstszą przyczyną braku wykonywania tego zabiegu jest brak przeszkolenia i prawidłowego instruktażu zarówno dla terapeutów, jak i rodziców.

W tym artykule chciałabym przybliżyć dostosowaną do niemowląt i dzieci młodszych (od 6. miesiąca życia) metodę irygacji zatok, opatentowaną przez francuski zespół fizjoterapeutów. Są to techniczne i praktyczne wskazówki skierowane zarówno do pracowników służby zdrowia, jak i opiekunów wykonujących ten zabieg w warunkach domowych.

Zaleca się, aby pierwszy zabieg irygacji zatok był wykonywany przez specjalistę. Należy pamiętać, że mimo braku przeciwwskazań odnotowanych w literaturze nie zaleca się stosowania irygacji u dzieci z zaburzeniami połykania, krwawieniem z nosa lub podejrzeniem ciała obcego w górnych drogach oddechowych oraz apeluje się o zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku refluksu oraz występowania bezdechu.

Opis techniki

Przed wykonaniem zabiegu fizjoterapeuta (lub rodzic) powinien ocenić drożność górnych dróg oddechowych przy pomocy testu Rosenthala. W praktyce test ten polega na umieszczeniu dłoni pod brodą dziecka, zamknięciu mu delikatnie ust i policzeniu liczby wdechów nosowych. Badane dziecko powinno być w stanie oddychać przez nos 10 razy bez próby otwarcia ust, bez oznak niepokoju i bez zwiększenia częstości akcji serca.

1. Przygotowanie

Dziecko powinno być spokojne, a rodzice poinformowani o tym, jak będzie wyglądać procedura. Irygację należy przeprowadzić przy pomocy izotonicznego lub lekko hipertonicznego roztworu o neutralnym pH w sprayu. Roztwór powinien być w temperaturze pokojowej lub lekko ogrzany ciepłą wodą.

2. Pozycja dziecka i osoby wykonującej zabieg

Dziecko powinno leżeć na stole nachylonym pod kątem 30 stopni z głową w górze i skierowaną na lewą lub prawą stronę przez cały czas trwania zabiegu (fot. 1a i fot. 3a). Aby nawodnić lewą jamę nosową dziecka, trzeba odwrócić jego głowę w prawo, a osoba wykonująca zabieg powinna stać po lewej stronie dziecka. Aby dziecko poczuło się komfortowo, należy rozpylić spray na jego rączce. Dzięki temu pacjent będzie wiedział, że jest to spray o delikatnym cieśnieniu oraz odpowiedniej, przyjemnej temperaturze. Dzięki takiemu postępowaniu osoba wykonująca zabieg pomaga zachować dziecku spokój, a to pozytywnie wpłynie na współpracę między nimi.

Fot. 1a–f Gabory L. de, Kérimian M., Sagardoy T. Paediatric nasal irrigation: The „fencing” metod, European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases, 138 (2021) 107–113.

3. Unieruchomienie dziecka w pozycji „obrońca”

Prawą ręką terapeuta przytrzymuje i rozciąga prawe przedramię dziecka do symulacji pozycji „obrońcy” (fot. 1b, c–3b). Celem tej pozycji jest unieruchomienie odcinka barkowego dziecka. Terapeuta delikatnie przechyla głowę dziecka w prawo, tak by odwróciło wzrok od osoby wykonującej zabieg, i umieszcza papierowe chusteczki pod policzkiem dziecka, żeby zapobiec wyciekowi roztworu na stół oraz aby ocenić wygląd i kolor wydzieliny.

Następnie terapeuta unieruchamia prawe przedramię dziecka, wywierając na nie delikatny nacisk. Prawe przedramię terapeuty jest umieszczone na lewym policzku dziecka (bez ucisku), zapobiegając odruchowi dziecka polegającemu na obróceniu głowy w lewo.

4. Irygacja

Terapeuta trzyma spray w lewej dłoni i umieszcza go na swoim prawym przedramieniu, zapewniając stabilność podczas nawadniania. Spray powinien być skierowany ku górnej i bocznej krawędzi górnego nozdrza dziecka (fot. 1d–3c). Kontakt z nozdrzem jest bezbolesny i pozwala uniknąć jakiegokolwiek urazu przegrody nosowej, nawet gdy dziecko w trakcie zabiegu porusza się. Końcówkę aerozolu należy skierować pod kątem 45 stopni do płaszczyzny podniebienia i odwrotnie po drugiej stronie. Terapeuta naciska spray i utrzymuje wkraplanie średnio przez 3 sekundy, w których trakcie ciągle ocenia stopień tolerancji zabiegu przez dziecko. Zakraplanie należy wstrzymać w razie jakiejkolwiek oznaki braku tolerancji i kontynuować po tym, jak dziecko będzie znów spokojne. Roztwór wchodzi przez górne nozdrze, a wydostaje się nozdrzem dolnym. Poprzez odwrócenie opisanych ruchów i pozycji ta sama procedura jest powtarzana na drugą stronę.

Fot. 2a–f Gabory L. de, Kérimian M., Sagardoy T. Paediatric nasal irrigation: The „fencing” metod, European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases, 138 (2021) 107–113.

5. Dmuchanie nosa

Niemowlę pozostaje w pozycji leżącej. Prawa ręka terapeuty uwalnia prawą rękę dziecka i zajmuje miejsce na lewym policzku z kciukiem pod brodą (fot. 3d). Podczas wydechu kciuk terapeuty zapobiega otworzeniu ust przez niemowlę i zachęca je do wydmuchiwania nosa. Lewa ręka terapeuty zbiera wydzielinę chusteczką (fot. 3e). Procedura ta może być powtarzana przez naprzemienne uciskanie prawego i lewego nozdrza palcem wskazującym (fot. 3f i fot. 4a).

Małe dziecko siedzi (fot. 2d). Terapeuta przesuwa rękę w lewo, tuż pod brodą dziecka, aby utrzymać zamknięte usta podczas wydechu w celu wygenerowania wydechu przez nos. Terapeuta zbiera wydzielinę prawą ręką przy pomocy chusteczki. Procedura ta może być powtarzana przez naprzemienne blokowanie prawego i lewego nozdrza palcem wskazującym.

Fot. 3a–f Gabory L. de, Kérimian M., Sagardoy T. Tamże, s. 107-113.

6. Weryfikacja

Dziecko siedzi bądź leży, w zależności od wieku. Terapeuta umieszcza lewą rękę pod brodą i zapobiega otwieraniu ust w celu wytworzenia delikatnego wydechu przez nos. Palec wskazujący terapeuty unosi czubek podbródka, zapewniając zamknięcie jamy ustnej. Prawym palcem wskazującym (podtrzymując dłoń na czubku głowy dziecka), terapeuta blokuje prawe nozdrze, przez co dziecko oddycha przez lewe nozdrze, i odwrotnie dla drugiej strony.

Irygację należy powtarzać aż do momentu uzyskania zadowalającej drożności w obu nozdrzach.

7. Ocena tolerancji

Tolerancję irygacji nosa ocenia się za pomocą skali FLACC (Twarz, Nogi, Aktywność, Płacz i Pocieszenie). Jest to zatwierdzona i powtarzalna skala u małych dzieci niezdolnych do werbalizacji bólu. Każda z 5 pozycji na skali punktowana otrzymuje punkty od 0 do 2, a wynik ogólny jest oceniany w zakresie od 0 do 10 (0: zrelaksowany, 1–3: łagodny dyskomfort, 4–6: umiarkowany ból i/lub dyskomfort, 7-10: silny ból lub silny dyskomfort). Podczas trwania irygacji nosa wynik FLACC powinien pozostać mniejszy niż 5.

Częstotliwość irygacji nosa należy dostosować do wieku dziecka, stanu zdrowia i rozwoju neurologicznego. Drożność nosa powinna umożliwić normalne karmienie. Rodzice mogą wykonywać irygację nosa w domu po edukacji terapeutycznej.

Jest to pierwsza technika opisująca wystandaryzowane etapy irygacji nosa u niemowląt i małych dzieci. Odpowiada ona na związaną z wykonywaniem prawidłowego sposobu irygacji zatok potrzebę edukacji terapeutycznej pracowników służby zdrowia i rodziców.

Bibliografia

1. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. i in. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl 2012; 23: s. 1–298.
2. Gabory L. de, Kérimian M., Sagardoy T. Paediatric nasal irrigation: The „fencing” metod, European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases, 138 (2021), s. 107–113.
3. Manworren R.C., Hynan L.S. Clinical validation of FLACC: preverbal patient pain scale. Pediatr Nurs 2003; 29 (2): s. 140–146.
4. Merkel S.I., Voepel-Lewis T., Shayevitz J.R. I In. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs 1997; 23 (3): s. 293–297.
5. Sands D. i in. Mukowiscydoza choroba wieloukładowa, II wydanie uzupełnione, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań, 2021.