Technologia oczyszczania dróg oddechowych SIMEOX w mukowiscydozie

Terapia oczyszczania dróg oddechowych ma dwa główne cele: poprawę odprowadzania śluzu oraz zmniejszenie ryzyka zaostrzeń płucnych. Terapia oczyszczania dróg oddechowych obejmuje leczenie wziewne w połączeniu z technikami oczyszczania dróg oddechowych (ACTs).

ACTs to cały szereg różnych technik stosowanych poprzez zastosowanie siły zewnętrznej w celu usunięcia wydzieliny oskrzelowej z płuc [1]. ACTs ułatwia transport plwociny poprzez manipulowanie pojemnością płuc, przepływem gazu i ciśnieniem. Połączenie tych czynników skutkuje transferem energii i przesunięciem wydzieliny z płuc w kierunku górnych dróg oddechowych i jej odkrztuszenie. Mechanizm ten jest dobrze znany jako dwufazowy przepływ gaz–płyn i uznawany za kluczowy w oczyszczaniu płuc pacjentów z upośledzeniem klirensu rzęskowego, a tym samym poprawieniu wentylacji [2].

W przeglądzie Cochrane Reviews [3] autorzy stwierdzili, że pacjenci cierpiący na mukowiscydozę powinni wybrać ACT zgodnie ze swoimi preferencjami, biorąc pod uwagę komfort, wygodę, elastyczność, aspekty praktyczne, koszty i inne czynniki.

Technologia Simeox (Physio-Assist, Francja) to innowacyjna metoda oczyszczania dróg oddechowych, która mobilizuje śluz w drobnych drogach oddechowych, wpływając bezpośrednio na jego lepkość i elastyczność, następnie transportuje upłynnioną wydzielinę z dystalnych do proksymalnych odcinków dróg oddechowych, ułatwiając w ten sposób produktywne odkrztuszanie. Urządzenie generuje precyzyjny wibracyjny sygnał akustyczny, który rozprzestrzenia się po drzewie oskrzelowym podczas spokojnego wydechu w serii bardzo krótkich impulsów podciśnienia o regulowanej częstotliwości.

Głównymi schorzeniami, w których ma zastosowanie Simeox, to obturacyjne choroby płuc, takie jak mukowiscydoza, POChP, rozstrzenie oskrzeli i pierwotna dyskineza rzęsek. Simeox może być używany przez pacjenta, który został przeszkolony przez fizjoterapeutę w warunkach szpitalnych lub domowych.

Technologia Simeox została poddana ocenie w kilku centrach badań klinicznych w różnych krajach Europy (Francja, Polska, Czechy). Centra te przeprowadziły badania pilotażowe mające na celu ocenę korzyści krótkoterminowych i bezpieczeństwa użytkowania Simeox w porównaniu do konwencjonalnej fizjoterapii klatki piersiowej (CPT) pacjentów cierpiących na mukowiscydozę i hospitalizowanych z powodu zaostrzeń płucnych lub ze stabilną funkcją płuc. Pacjenci byli leczeniu Simeoxem podczas pobytu w szpitalu i jednocześnie otrzymywali optymalne dla nich leczenie. W każdym z badań oceniono badania czynnościowe płuc, objawy za strony układu oddechowego, oczyszczanie ze śluzu, SpO2, możliwości zastosowania badanej technologii, jakość życia i skutki uboczne.

Urządzenie SIMEOX do oczyszczania dróg oddechowych

Badanie SIMETOL [4] (NCT02061852) przeprowadzone w 2015 r. (prof. M. Reynaud-Gaubert, Hôpital Nord w Marsylii, Francja) na 11 dorosłych pacjentach cierpiących na mukowiscydozę stabilnych oddechowo (wiek 34±9, BMI 19,8±3,2 kg/m2, FEV1 31±13%, FEV1/FVC 52±6%), porównywało bezpieczeństwo i skuteczność Simeox oraz standardowej fizjoterapii oddechowej (CPT). Każdy pacjent był traktowany jako własna próba kontrolna po przeprowadzeniu jednej porannej sesji CPT w dniach 1 i 3 oraz jednej porannej sesji Simeox w dniach 2 i 4. Popołudniowe sesje CPT były opcjonalne.

Nie zaobserwowano skutków ubocznych, a  profil bezpieczeństwa był dobry. Simeox zwiększył ilość odkrztuszanej plwociny (+40% średniej masy plwociny) w porównaniu do CPT, w szczególności po pierwszej sesji. Średni czas trwania sesji był podobny dla obu technik (30 min). Dziewięciu pacjentów potwierdziło subiektywnie jego skuteczność, a 7 wyraziło chęć dalszego użytkowania Simeoxu po zakończeniu badania.

Zakład Mukowiscydozy Instytutu Matki i Dziecka (prof. dr hab. n. med. D. Sands) w 2018 r. przeprowadził badanie na 48 dzieciach (w wieku 10–18 lat) cierpiących na mukowiscydozę, hospitalizowanych z powodu zaostrzeń płucnych [5].

Pacjentów przydzielono najpierw (1:1) do samego leczenia CPT (n=24) lub CPT wraz z Simeoxem (n=24). Sesje CPT (odsysanie autogeniczne lub inne ręczne ACT, PEP oscylacyjny) oraz sesje Simeox były wykonywane trzy razy dziennie przez dwutygodniowy okres hospitalizacji.

Po terapii nie zaobserwowano efektów ubocznych. Odsysanie Simeox nie było bolesne dla żadnego z pacjentów, a 80% nie odczuwało po nim zmęczenia. Poprawa parametrów spirometrii i indeksu klirensu płuc po dożylnej terapii antybiotykami była podobna w obu grupach. Wyjątek stanowił maksymalny przepływ wydechowy przy 25% natężonej pojemności życiowej, który był znacząco wyższy w grupie Simeox (+12±19%, p<0,01 vs linia bazowa).

Wszyscy pacjenci czuli się komfortowo, a ponad 80% szybko nauczyło się korzystania z nowego ACT. Po szkoleniu 91% pacjentów twierdziło, że mogłoby samodzielnie używać Simeox, a  87% stwierdziło, że chciałoby używać go w domu. Łącznie 2/3 pacjentów wolało Simeox niż CPT i poleciłoby to urządzenie innym pacjentom.

Zakład Medycyny Oddychania Szpitala Uniwersyteckiego Palacky (prof. MUDr V. Kolek, Ołomuniec, Czechy) w 2018 r. przeprowadził randomizowaną próbę kontrolną (Simeox i CPT) na dorosłych pacjentach cierpiących na rozstrzenie oskrzeli o różnej etiologii i zgłaszających objawy polegające na zwiększonym wydzielaniu śluzu i trudnościach w jego wydalaniu. Obie procedury przeprowadzano przez 5 dni, po 2 sesje po 20 minut dziennie. Każdego dnia wykonywano pomiary funkcji płuc, ruchomości klatki piersiowej, nasycenia hemoglobiny tlenem przed i po sesji oraz dokonywano zbiórki śluzu [6].

Wykluczono 12 pacjentów (7 CF, 3 COPD, 2 IPF). Po 5 dniach terapii zaobserwowano podobny trend poprawy w FEV1 dla Simeox (+2,5%; +70 ml) oraz CPT (+1,5%; +40 ml). Ruchomość klatki piersiowej i SpO2 znacząco wzrosły w podobnym zakresie w obu grupach. Całkowita produkcja plwociny (średnia [Min; Max]) zdawała się być wyższa dla Simeox (+143 ml [25; 300]) niż dla CPT (+30 ml [20; 180]), jednakże różnica między grupami nie była statystycznie istotna z uwagi na mały rozmiar próby.

Podczas 5 dni jedynie w grupie Simeox zaobserwowano longitudinalny wzrost SpO2 przed terapią, co doprowadziło do mniejszej wariancji ujemnej SpO2 między sesjami ACT (R2=0.705; p = 0.002), co sugeruje trwałość wpływu leczenia tym urządzeniem na saturację tlenem.

Simeox był dobrze tolerowany przez wszystkich pacjentów. Dla każdego z pacjentów procedura użytkowania Simeox była łatwa do zrozumienia. Nie wykryto żadnych problemów z bezpieczeństwem. Pacjenci docenili urządzenie i uznali je za wygodne.

Wnioski

Pacjenci cierpiący na mukowiscydozę szybko opanowali samodzielną obsługę urządzenia po krótkim szkoleniu przez fizjoterapeutę. Technologia była dobrze tolerowana przez wszystkich pacjentów, a większość z nich uznała ją za wygodną i łatwą w użyciu. Nie zgłoszono żadnych skutków ubocznych związanych z użytkowaniem Simeox. Dane te potwierdzają możliwości użytkowania i bezpieczeństwo Simeox u pacjentów z mukowiscydozą cierpiących na obturację dróg oddechowych i wymagających fizjoterapii klatki piersiowej.

Po kilku dniach terapii objawy oddechowe poprawiły się przynajmniej w takim samym stopniu, jak w przypadku konwencjonalnej fizjoterapii. Co więcej, urządzenie Simeox może dodatkowo korzystnie wpływać na funkcjonowanie płuc. Wyniki te sugerują, że Simeox sprawdza się tak samo dobrze lub lepiej w oczyszczaniu płuc i dokumentują istotną rolę tej technologii jako alternatywy dla konwencjonalnych ACTs.

Urządzenie SIMEOX do oczyszczania dróg oddechowych

Referencje

  1. Holland A.E., Button B.M. Is there a role for airway clearance techniques in chronic obstructive pulmonary disease? [Czy jest miejsce dla technik oczyszczania dróg oddechowych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc?], Chronic Respiratory Disease. 2006/05/30 2006; Vol. 3, wydanie 2: 83–91.
  2. McIlwaine M., Bradley J., Elborn J.S. et al. Personalizing airway clearance in chronic lung disease [Personalizacja technik oczyszczania dróg oddechowych w przewlekłych chorobach płuc] Eur Respir Rev 2017; 26: 160086 [https://doi. org/10.1183/16000617.0086-2016].
  3. Wilson L.M., Morrison L., Robinson K.A. Airway clearance techniques for cystic fibrosis: an overview of Cochrane Reviews [Techniki oczyszczania płuc w mukowiscydozie: przegląd Cochran Reviews]. Cochrane Database Syst Rev. 2019 stycz. 24;1:CD011231.
  4. Giovannetti P. et al., Próba SIMETOL: Evaluation of tolerance and efficacy of innovative Simeox® airway clearance technique in cystic fibrosis as an alternative to conventional chest physiotherapy [Ocena tolerancji i skuteczności innowacyjnej metody oczyszczania dróg oddechowych Simeox® w mukowiscydozie jako alternatywa dla konwencjonalnej fizjoterapii klatki piersiowej], Revue des Maladies Respiratoires, Volume 36, Supplement, 2019, str. A22.
  5. Walicka-Serzysko K. et al. The effect of chest physiotherapy with the Simeox airway clearance technology in the treatment of cystic fibrosis pulmonary exacerbation – openlabel study [Wpływ fizjoterapii klatki piersiowej wraz z technologią oczyszczania dróg oddechowych Simeox w leczeniu zaostrzeń płucnych w mukowiscydozie w badaniu otwartym]. Journal of Cystic Fibrosis, czerw. 2019, vol. 18, s. 46–47.
  6. Kolek V. et al., Feasibility and safety evaluation of Simeox airway clearance technique in patients with bronchiectasis [Ocena wykonalności i bezpieczeństwa techniki oczyszczania dróg oddechowych Simeox u pacjentów cierpiących na rozstrzenie oskrzeli], European Respiratory Society [Europejskie Towarzystwo Oddechowe], Madryt, wrzesień 2019.

Studium przypadku nr 1

Dziewczynka, lat 14,5, z mukowiscydozą zdiagnozowaną w okresie noworodkowym (allele genu CFTR: F508del/dele2,3 (21kb)), leczona w Zakładzie Mukowiscydozy Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie została przyjęta do szpitala z powodu zaostrzenia płucnego. Na tydzień przed hospitalizacją wykazywała cechy infekcji dróg oddechowych z męczącym, intensywnym kaszlem i trudnościami w odkrztuszaniu wydzieliny. Nie gorączkowała. Miała zmniejszony apetyt. Pomimo wysokokalorycznej diety w ostatnim miesiącu zaobserwowano spadek masy ciała (-0,8 kg). Pacjentka nie skarżyła się na bóle brzucha. Dziecko miało przewlekłą kolonizację dróg oddechowych gronkowcem złocistym wrażliwym na metycylinę (MSSA).

Przy przyjęciu do Kliniki pacjentka była w umiarkowanie dobrym stanie, osłabiona, miała męczący, nieproduktywny kaszel. Parametry życiowe były w normie: SpO2 98%, HR 90/min, BP 84/63 mmHg. Sylwetka szczupła. Masa ciała 45,8 kg (10/25 c), wzrost 162 cm (<50 c), BMI 17,4 (10 c). W badaniu fizykalnym obecne blizny pooperacyjne na skórze brzucha, zaczerwienione gardło, trzeszczenie przy osłuchiwaniu płuc. Czynność serca w normie. Jama brzuszna miękka, bezbolesna w dotyku, bez oporów patologicznych. W testach laboratoryjnych oznaki stanu zapalnego, wskaźniki nerkowe i wątrobowe w normie. W testach funkcjonalnych zaobserwowano pogorszenie funkcjonowania układu oddechowego i indeksu wentylacyjnego: Zmniejszenie FEV1 do 2,48 (78% pred), FVC: 3,41 (96% pred), FEV1%FVC: 73% (81% pred) i wzrost LCI do 12,96.

Badanie RTG klatki piersiowej wykazało rozstrzenie oskrzeli w obydwu płucach wraz z pogrubieniem ściany oskrzelowej i małymi, drobno pofałdowanymi zagęszczeniami, w szczególności w górnych polach płucnych; całkiem znaczne rozdęcie peryferyjne dolnych pól płucnych i umiarkowane górnych.

Ze względu na objawy kliniczne, pogorszenie funkcjonowania płuc oraz zmiany w obrazie radiograficznym, zdiagnozowano zaostrzenie płucne (spełniono 7 z 12 kryteriów wg Fuchsa).

Zastosowano dożylną terapię antybiotykową (amikacyna i ceftazydym), kontynuowano stałe leczenie, procedury inhalacyjne i odsysania. Zastosowano salbutamol, nebulizację dornazą alfa oraz hipertonicznym roztworem soli (7%).

Po konsultacji z fizjoterapeutą omówiono metody wykonywania nebulizacji i odsysania drzewa oskrzelowego. Pacjentka została przeszkolona w obsłudze urządzenia Simeox oraz w technikach aktywnego cyklu oddychania (ACBT) i oPEP (Aerobika).

Urządzenie Simeox było używane w każdym dniu leczenia, które trwało 10 dni. Pacjentka bardzo dobrze współpracowała podczas każdej sesji z urządzeniem. Nie zaobserwowano efektów ubocznych. Po każdej sesji uzyskano rozrzedzenie i usunięcie ropnej wydzieliny z dróg oddechowych. Skuteczność i dobra tolerancja metody dodatkowo zmotywowała dziewczynkę do współpracy.

Podczas leczenia zaobserwowano stopniowe zmniejszenie intensywności kaszlu, stopniowe ustępowanie zmian osłuchowych w płucach oraz poprawę ogólnego stanu pacjentki. Wyeliminowano sześć objawów zaostrzenia płucnego wg Fuchsa (zmniejszenie kaszlu i ilości plwocin, poprawa stanu klinicznego i apetytu, wyeliminowanie zmian osłuchowych płuc, wzrost FEV1 i FVC). W testach kontrolnych układu oddechowego zaobserwowano poprawę parametrów wentylacyjnych: wzrost w FEV1: 3.20 (101% pred), FVC: 3,72 (104% pred), FEV1%FVC: 86% (96% pred) i spadek LCI do 11,78. Po dwóch tygodniach leczenia dziewczynka była w ogólnym dobrym stanie i została wypisana ze szpitala z zaleceniem dalszej kontroli specjalistycznej w Centrum Mukowiscydozy.

Studium przypadku nr 2

Sylwia, 17-latka cierpiąca na mukowiscydozę (genotyp F508del/F508del) mieszkająca w Polsce. Chorobę zdiagnozowano w wieku trzech lat. Pacjentka ma przewlekła kolonizację dróg oddechowych gronkowcem złocistym. Cierpi na powikłania mukowiscydozy: przewlekłe zapalenie zatok, cukrzycę związaną z mukowiscydozą (CFRD), marskość żółciową z nadciśnieniem wrotnym (żylaki przełyku, splenomegalia).

Sylwia uczy się w szkole średniej. Jest inteligentną i ambitną dziewczyną poważnie myślącą o przyszłości i planującą studia za granicą. Poprosiła o przyjęcie do Kliniki, aby nauczyć się obsługi technologii Simeox.

Przy przyjęciu Sylwia była w ogólnym stanie dobrym. Nie uskarżała się na nic. Po fizjoterapii kaszlała, odkrztuszając wydzielinę z trudnością. Podczas badania fizykalnego przy osłuchiwaniu stwierdzono trzeszczenia w obu polach płucnych oraz powiększoną śledzionę (+3 cm).

Radiografia płuc wykazała pogrubienie ścian oskrzeli po stronie prawej. Przed hospitalizacją Sylwia raz dziennie odciągała wydzielinę przy użyciu oPEP (Flutter).

Po przyjęciu i po 10 dniach hospitalizacji wykonano testy funkcjonalne płuc (spirometria, pletyzmografia, badanie wypłukiwania gazu obojętnego metodą wielokrotnych oddechów (multiple breath i washout, MBW), oscylometria). Podczas pobytu w centrum Sylwia nauczyła się obsługi Simeox i odsysania autogenicznego za pomocą pasa piersiowego oraz poprawnego oddychania z otwartą głośnią. Przez 10 dni pobytu w szpitalu pacjentka wykonywała odsysanie za pomocą Simeox dwa razy dziennie. Poprzedzono je nebulizacją hipertonicznym roztworem soli, po czym wykonywano odsysanie autogeniczne pasem piersiowym przez około 10 minut.

Kolejnym krokiem było odsysanie autogeniczne wraz z równoczesnym użyciem Simeox. Odsysanie z użyciem Simeox wykonywano w pozycji półleżącej. Parametry: moc oscylacji 25%, w kolejnych dniach 50%, cykl 2 (8 oddechów), powtarzane trzykrotnie podczas jednej sesji odsysania. Między cyklami spokojny oddech z otwartą głośnią.

Pacjentka bardzo szybko nauczyła się pracy z Simeox. Dzięki poprawnemu ułożeniu głowy, ćwiczeniu pasywnych wydechów i rozluźnieniu pacjentka unikała wibracji szyi i policzków. W ten sposób Sylwia była w stanie dostarczyć wibracje bezpośrednio do płuc. Podczas pierwszego dnia zaobserwowała zwiększoną ilość plwociny. Twierdziła, że mimo odsysania nadal odczuwała obecność dużej ilości wydzieliny w płucach. Odsysanie ćwiczone z Simeox ułatwiło rozluźnienie i przesuwanie wydzielin w drogach oddechowych, czyniąc je łatwiejszymi do odkrztuszenia.

Po intensywnej fizjoterapii klatki piersiowej zaobserwowano cofnięcie się zmian w osłuchiwaniu płuc i poprawę funkcjonowania płuc ocenioną na podstawie badań funkcjonalnych: spirometria (FEV1 78%/87%; FVC 79%/85%; MEF25 67%/131%; FEV1% FVC% 98%/102%); MBW (LCI 2,5% norma 9,28/8,51); pletyzmografia (R tot 130%/145%, RV 103%/84%, TLC 93%/93%, RV% TLC 93%/95%, FRC 80%/71%).

Odsysanie za pomocą Simeox nie było dla Sylwii męczące, co wskazuje na to, że wykonywała je poprawnie. Wyniki, jakie osiągnęła z użyciem Simeox w krótkim okresie (10 dni), widoczne w badaniach funkcjonalnych dróg oddechowych, sprawiły, że uwierzyła ona we własne możliwości. Zrozumiała, jak ważne jest poprawnie wykonane drenażowanie drzewa oskrzelowego.

Dowiedziała się też, że wiele zależy od jej motywacji. Chciałaby używać Simeox w domu.

Autor:
Physio-Assist, Aixen-Provence, Francja
Klinika Mukowiscydozy, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Centrum Leczenia Mukowiscydozy, SZP-ZOZ im. „Dzieci Warszawy” w Dziekanowie Leśnym

Popularne wpisy