Rozwój dziecka przepleciony jest wieloma kryzysami rozwojowymi. Psychologowie kliniczni uważają, że bez kryzysu nie ma rozwoju. Spowodowane są one przez wydarzenia zachodzące w toku rozwoju człowieka, powodujące gwałtowną zmianę lub życiowy zwrot. Jest to normalne zjawisko adaptacyjne.

Teorię psychospołeczną dotyczącą kryzysów rozwojowych w cyklu życia stworzył Erik Erikson, zakładając, że każda faza rozwoju prowadzi do kryzysu wywołanego przez swoisty rodzaj konfliktu. Konflikty dotyczące dzieciństwa i dorastania nazwał następująco: w niemowlęctwie występuje konflikt zaufanie – nieufność, we wczesnym dzieciństwie autonomia – poczucie wstydu i zwątpienie, w wieku zabawy chodzi inicjatywę i poczucie winy, w wieku szkolnym na pierwszy plan wychodzą pracowitość i poczucie winy, a w adolescencji, czyli wieku nastoletnim, następuje konflikt pomiędzy budową tożsamości i niepewnością roli, w jakiej się jest. Według Eriksona najważniejszym kryzysem w rozwoju osobowości człowieka jest kryzys tożsamości, o którym napiszę w dalszej części artykułu.

Kryzysy rozwojowe dotyczą tak samo dzieci zdrowych, jak i chorych. W przypadku tych drugich kryzysy pojawiają się albo za wcześnie, albo za późno. Dzieci często hospitalizowane, np. we wczesnym dzieciństwie, cofają się do nieufności (wraca tak zwany lęk separacyjny) albo stają się „bardziej dorosłe” od rówieśników. U dzieci hospitalizowanych w wieku szkolnym, przez absencję w szkole wymagającą przejścia na nauczanie indywidualne, zanika chwilowo rywalizacja z rówieśnikami, co z czasem objawić się może lękiem, poczuciem winy i brakiem inicjatywy. Przykładów tego typu można mnożyć wiele, jednakże nie wszystkie z nich wymagają interwencji psychologicznej.

Pytanie: „Czy moje dziecko potrzebuje psychologa?” bywa zadawane zbyt wcześnie albo zbyt późno. Zbyt wcześnie wtedy, gdy dziecko przechodzi tak zwany „bunt dwulatka”, który jest naturalnym, adaptacyjnym konfliktem i kryzysem rozwojowym. Głębszy i bardziej skomplikowany problem jest wtedy, gdy takie pytanie zada się zbyt późno. Warto też pamiętać, że nasze decyzje o konsultacji psychologicznej modyfikowane są przez społeczne mity i legendy na temat psychologów. Konsultacje nie są stresujące dla dziecka, jeżeli najpierw rozmawia się z rodzicem o problemie bez obecności dziecka. Psycholog nie przepisuje leków, nie zamknie w szpitalu.

Każdy ma prawo popełniać błędy wychowawcze, nikt nie ma przecież ukończonego szkolenia z rodzicielstwa. Dlatego też obserwacja kogoś z boku nie będzie krytyką w stylu wszystkowiedzącej babci, teściowej, cioci czy sąsiadki. W mojej praktyce często bywa tak, że konsultacja wskazuje na dobre i kochające wychowanie, lekką nadopiekuńczość oraz… zbyt mocne angażowanie się „fachowców” z rodziny. Przykładowo w jednej rodzinie babcia 13-letniego chłopca oceniła jego zachowanie jako „depresję” po obejrzeniu programu w publicznej telewizji tylko dlatego, że chłopiec nie chciał chodzić do szkoły. Dla rodziców to szok, niedowierzanie, obwinianie się za „błędy wychowawcze”. Okazało się, że chłopiec boi się pewnego przedmiotu w szkole. Depresja?

Poniżej omówię poszczególne etapy rozwojowe z najważniejszymi problemami, które sugerują konsultację psychologiczną. Następnie zakończę podsumowaniem. Niżej opisane momenty życia i rozwoju dziecka są wspólne tak samo dla dzieci zdrowych, jak i tych chorych na mukowiscydozę. Szczegółowe omówienie każdego problemu nie jest możliwe z racji przeglądowego charakteru niniejszej pracy, dlatego też kieruję zainteresowanego czytelnika do bibliografii.

Niemowlęctwo i wczesne dzieciństwo

W praktyce psychologicznej zdarzają się konsultacje spowodowane którymś z tych kryzysów, szczególnie, gdy – zdaniem rodzica – trwa on „za długo”. Przykładowo dziecko 2–3 letnie nie daje spokoju rodzicom, jest ciągle nastawione negatywnie, zbuntowane, płaczliwe (manifestuje się wszechobecnym słowem „nie”). Na poziomie rozwojowym otrzymuje ocenę prawidłową względem swojego wieku. W tym przypadku to nie dziecko bywa konsultowane, lecz rodzice, którzy nie stawiają granic, rozpieszczają, mają mało cierpliwości lub ją po prostu tracą w trakcie opieki nad dzieckiem. Rodziny takie bywają nierzadko rozłączone, mama opiekuje się dzieckiem 24 godziny na dobę, a ojciec, pod pretekstem zarabiania pieniędzy lub w celu dystansowania się od problemów rodziny, jest w delegacjach lub bywa w domu bardzo rzadko. Szerzej o tym temacie w artykule (http://www. ptwm.org.pl/base/o-mukowiscydozie-w-rozbitej-rodzinie; „Mukowiscydoza” nr 32, s. 21). Bunt dziecka w tym wieku, tak zwany „kryzys dwulatka” czy „bunt dwulatka”, to nic innego jak rozwijanie przez dziecko autonomii, potrzeby samodzielności. Jednakże kryzys rozwojowy, czyli coś typowego w rozwoju dziecka, nie wymaga konsultacji psychologicznej, lecz ewentualnie porady, bo nie jest objawem patologicznym.

W wieku niemowlęcym interwencje psychologa skierowane są często na badanie skalami rozwojowymi, gdzie każde – zdaniem psychologa – opóźnienie względem normy rozwojowej powinno być czym prędzej korygowane specjalistyczną rehabilitacją. Każda niepokojąca rodzica zmiana zachowania bądź brak zachowania pożądanego w tym wieku (lub zwykła intuicja matki) powinny być konsultowane przez specjalistów. Chodzi tutaj o takie kwestie, jak brak różnicowania pomiędzy dorosłymi – do 12. tygodnia życia dziecko traktuje wszystkich tak samo, po tym okresie dziecko zaczyna rozróżniać dorosłych i np. częściej się bawi z matką lub ojcem niż z ciocią czy wujkiem. Później, do 7, miesiąca życia, dziecko zaczyna przejawiać lęk przed obcymi, następnie, do 3. roku życia, rodzic staje się tak zwaną bezpieczną bazą, dzięki której chodzący młody człowiek eksploruje środowisko, ale wraca do mamy – jest bezpieczne, bo chce być bezpieczne. Jeżeli jednak dziecko lgnie do wszystkich bez różnicy, kto to jest, eksploruje środowisko, ryzykując swoim zdrowiem przez oddalanie się od mamy i nie wracanie do niej, to wtedy warto szukać pomocy. Podobnie wymaga konsultacji agresja, samouszkodzenia czy wzmożony lęk – wszystko na poziomie przewyższającym normę rozwojową. Dzieci boją się pająków, spadają z łóżeczek, krzyczą, gdy coś nie idzie po ich myśli – to jest norma. Brak normy, gdy chodzi o coś znacznie bardziej poważnego, jak bicie rodzica, uderzanie piąstką w ścianę czy moczenie nocne. W tym wieku rozwojowym najbardziej patologiczne rodzinnie są oczywiście przemoc wobec dziecka (także psychiczna), uzależnienia opiekunów (narkomania, alkoholizm w trakcie ciąży, alkoholizm w trakcie wychowywania), kłótnie na oczach dziecka i nieleczone choroby psychiczne opiekunów. Podkreślenie „nieleczone” jest bardzo ważne, gdyż dziecko nie powinno widzieć objawów choroby psychicznej rodzica, gdyż – intuicyjnie – dzieci uczą się głównie z obserwacji. Także konsultacja psychologiczna powinna mieć miejsce, gdy dziecko jest adoptowane.

Wiek zabawy

Zabawa jest najważniejsza dla dziecka, co często bywa niezrozumiane przez dorosłych. Paradoksalnie zabawa jest ciężką pracą. To, czy dziecko potrafi się bawić, jest bardzo ważne, ważnym jest także to, czy dziecko komunikuje się, czy np. chwali się swoimi osiągnięciami. Pilną konsultację psychologiczną sugeruje sytuacja, gdy dziecko przejawia ruchy stereotypowe (np. częste powtarzanie identycznych gestów, ruchów), bawi się tylko jednym aspektem zabawki, nie komunikuje się z innymi osobami, nie przejawia chęci wchodzenia w interakcje z innymi ludźmi. Psycholog może pomóc także wtedy, gdy dziecko jest ciągle przerażone, lękowe, moczy się w nocy lub przejawia tzw. czynnościową retencję stolca, czyli wstrzymuje stolec cały dzień, czasami wiele dni.

Dzieci w tym wieku nie mają rozwiniętego słownika w taki sposób, w jaki dysponują nim dorośli. Dziecko nie wyrazi emocji dokładnie, będzie miało problem z identyfikacją i nazwaniem swojego stanu psychicznego. Dorośli też miewają z tym problem, który nazywa się roboczo „aleksytymią”. Dziecko w momencie przeżywania konfliktu, trudnych emocji, może zacząć mówić ciałem, czyli psychosomatyzować: chrząkać, pokasływać sucho, gryźć palce i paznokcie, mieć bóle brzucha, moczyć się, wstrzymywać stolec, sztywnieć, a nawet przejawiać objawy alergiczne. Te wymienione objawy psychosomatyczne, które nie mają somatycznego podłoża potwierdzonego w badaniach medycznych, wymagają konsultacji psychologicznej.

Dzieci w zabawie potrafią się zapomnieć, jest to początek tak zwanego „wieku koziołka” – dziecko zaczyna eksplorować środowisko coraz bardziej, wchodzić, włazić, pełzać, skakać. Jeżeli jednak dziecko robi to bez przewidywania zagrożeń, ma wysoką odporność na ból, często się uszkadza przez swoją eksplorację, jest to dodatkowy problem, często dotyczący relacji z opiekunami. Jednakże gdy dziecko jest bardzo spokojne, wręcz patologicznie nieobecne, wycofane, zamknięte w sobie, stroniące od rówieśników – również warto o konsultację specjalisty.

Wiek szkolny

Dzieci zaczynają rozwijać swoją samoocenę, to wiek ciągłego porównywania się i fundamentalnego pytania o to, czy dziecko jest dobre jak inni, szybkie jak inni, mądre jak inni. W tym wieku dzieci zaczynają doświadczać lęków, strachów, smutków. Podstawą kryzysu jest akceptacja, samodzielność, stabilność. Chodzi akceptację siebie dzięki byciu zaakceptowanym przez środowisko rówieśnicze, szkolne i domowe. Konsultacji wymagają objawy wycofania, psychosomatyczne objawy związane ze szkołą (bóle brzucha, wymioty przed wyjściem do szkoły), lęki przed zniknięciem lub po prostu śmiercią rodziców. Lęk separacyjny przyjmuje nieco inną postać niż we wczesnym dzieciństwie, jest oparty na wyobraźni, która może przestraszyć dziecko. Także pomocy psychologa wymagają objawy panicznego lęku, przemoc w szkole, płaczliwość, ale i agresja wobec innych członków rodziny, wobec zwierząt czy rówieśników. Lęk powoduje z czasem wycofanie, często w miejsca uważane przez dziecko jako akceptujące i bezpieczne. To wtedy rodzi się pokusa wirtualnej rzeczywistości i, niestety, coraz więcej dzieci ma z tym problem. Tutaj podobnie, jak przy wcześniejszych latach życia dziecka, wszelkiego typu wycofanie, skrajne unikanie szkoły, zaburzenia ze strony ciała, doprowadzające do hospitalizacji, jednakże bez podłoża medycznego, ale też agresja i przemoc wobec rówieśników, zwierząt czy dorosłych sugerują pilną pomoc psychologiczną.

Adolescencja (między 11.–12. a 17.–21. rokiem życia)

Im starsze dziecko, tym problemy wydają się być bardziej abstrakcyjne. Już od wieku szkolnego zaczyna się kształtowanie samooceny, czyli części tożsamości młodego człowieka. Wiek nastoletni to wiek ciągłego jej kształtowania. W tym wieku nacisk na niezależność manifestuje się buntem młodzieńczym, eksperymentowaniem z tym, co przez kulturę i środowisko jest zakazane (narkotyki, alkohol, kontakty seksualne – zob. Orlicz artykuł o narkotykach, „Mukowiscydoza” nr 35, s. 9). Wydaje się oczywiste, że konsultacje psychologiczne sugerowane są, gdy występuje ryzyko zażywania substancji psychoaktywnych czy alkoholu. W tym okresie życia młodych ludzi także występują problemy natury emocjonalnej, przykładowo chłopcy eksternalizują, czyli uzewnętrzniają swoje problemy (przemoc, agresja), dziewczyny za to internalizują, uwewnętrzniają problemy (izolacja, samookaleczenia). Konsultacji psychologicznej zatem wymagają wszystkie zachowania odbiegające od normy rówieśniczej, takie jak wycofanie (izolacja), płaczliwość, zaburzenia poznawcze (koncentracji, pamięci, uwagi – przez to problemy w nauce), agresja, przemoc (zob. Orlicz artykuł o cyberprzemocy, „Mukowiscydoza” nr 42, s. 13), samookaleczenia, próby samobójcze, wszelkiego rodzaju uzależnienia (także od Internetu! – zob. Orlicz artykuł o uzależnieniu od Internetu, „Mukowiscydoza” nr 40, s. 28) ale też zbyt mocne wsiąknięcie w niebezpieczne subkultury. W tym też wieku występują najczęściej zaburzenia obrazu siebie, nierzadko manifestując się takimi problemami, jak anoreksja czy bulimia. Te przypadki wymagają pilnych interwencji psychologicznych i psychiatrycznych z racji znacznego niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia nastolatka.

Konsultacje razem czy osobno – rodzinnie czy indywidualnie?

Odpowiedź na to pytanie rozpocznę nawiązaniem do krótkiej anegdoty z doświadczenia klinicznego. Chłopca bolał brzuch przed pójściem do szkoły, a chodził on do pierwszej klasy podstawówki. Gdy go bolał brzuch i zbierało mu się na wymioty, mama nie puszczała go do szkoły. Z czasem jego zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego powtarzały się coraz częściej. Więc coraz częściej udawało mu się uniknąć szkoły. Zaburzenia te w momencie absencji w szkole zanikały. Z czasem jednak okazało się, że chłopiec, gdy zostawał w domu, mógł robić wszystko, co mu się podobało, grać na komputerze, bawić się, leniuchować. I jak tutaj wrócić do szkoły, w której nie jest tak fajnie? Problem tkwił nie tylko w chłopcu, ale równolegle w zachowaniu jego rodziców. Kolejnym przykładem może być 7-latek, który bywa agresywny i izolujący się. W trakcie spotkania okazuje się, że wychowywany jest głównie przez mamę i babcię, gdyż tata „zarabia pieniądze”. Mama stara się trzymać granicę i uczyć chłopca odpowiedzialności, także ogranicza mu dostęp do komputera. Babcia za to rozpieszcza go do granic możliwości. Jeszcze inny przypadek to dziewczyna 14-letnia, z myślami rezygnacyjnymi, objawami zaburzenia depresyjnego, płaczliwa, wycofana, okresowo samookaleczająca się. Z wywiadu wynika, że mama jest nieobecna emocjonalnie, krytykuje, nie wspiera, wyśmiewa, a tata nie uznaje mówienia o emocjach, uważa, że „w życiu trzeba twardym być”, stawia przed córką wysokie wymagania i nie chwali. Dla nich wszystko, co córka zrobi, jest „niewystarczająco dobre”. Powyższe przypadki mają za zadanie pokazać, że rodzice, idąc ze swoim dzieckiem na konsultację psychologiczną, wiele aspektów i problemów będą musieli konsultować rodzinnie. Szczególną uwagę należy zwrócić na problem rozwodów. Niestety, w tym przypadku dzieci nie bywają przygotowywane psychologicznie do tej trudnej rodzinnej sytuacji. Należy pamiętać, że rozwód jest jednym z najwyżej punktowanych traumatycznych wydarzeń w życiu człowieka, dziecko – według mojej opinii – powinno być konsultowane przed, w trakcie i po nim.

W kontekście mukowiscydozy

Wydaje się być naturalnym i wręcz wymaganym specjalistycznie i zdroworozsądkowo, by rodzice dziecka, które zostało zdiagnozowane w trakcie przesiewu noworodkowego, byli konsultowani przez specjalistę psychologii klinicznej. Dziecko powinno być rutynowo badane przez psychologa, gdyż proces rozwoju może być zaburzony chorobą. Mukowiscydoza wpływa negatywnie na rozwój, może go spowalniać, przykładowo przez zbyt częste hospitalizacje i izolacje od rówieśników (nauczanie indywidualne). Oprócz wyżej wymienionych najczęstszych problemów dzieci, przy mukowiscydozie dołącza niska samoocena, kaszel, częste hospitalizacje, a przez to absencje szkolne, problemy z wydolnością (np. na zajęciach z wychowania fizycznego), świadomość nieuleczalności choroby.

W kontekście mukowiscydozy najczęstszymi problemami wymagającymi pilnej pomocy specjalistów psychologii (i psychiatrii) są problemy z odżywianiem, najczęściej dotyczące braku bądź zaniku apetytu, problemy z adaptacją choroby, a przez to z motywacją do leczenia i rehabilitacji, tak zwane lęki specyficzne (np. fobia przed wkłuciem – zob. Orlicz artykuł o fobiach szpitalnych, „Mukowiscydoza” nr 31, s. 22), bycie wyśmiewanym z powodu objawów mukowiscydozy w środowisku rówieśniczym. Interwencje wymagane są także w momencie śmierci kogoś z mukowiscydozą, kogo chore dziecko znało – dzieci często hospitalizowane, np. w celu antybiotykoterapii, wchodzą w mikrospołeczność chorych i poznają wielu innych chorych.

Podsumowanie

Poniżej zamieszczam opracowane przeze mnie objawy i sytuacje problemowe występujące u dziecka (i jego rodziny), mogące sugerować, że należy szukać pomocy u psychologa. Trzeba mieć na uwadze, że pewne zachowania problemowe stanowią objawy kryzysów rozwojowych i są naturalne, martwić powinny takie zachowania (lub ich brak), które albo nie pasują do wieku rozwojowego, albo przewyższają normę dla takiego zachowania.

Wycofanie z relacji społecznych i relacji rodzinnych.
Brak radości przez większość czasu.
Smutek przez większość czasu, płaczliwość bądź apatia.
Zachowania agresywne niewspółmierne do normy wieku rozwojowego.
Problemy z koncentracją, uwagą, pamięcią manifestujące się w szkole lub w domu.;
Zaburzenia odżywiania (anoreksja, bulimia, jedzenie napadowe, obżarstwo, otyłość).
Wszelkiego rodzaju lęki, które mają charakter przewlekły (lęki nocne, lęki społeczne, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne).
Zaburzenia funkcjonalne i czynnościowe (czynnościowa retencja stolca, tiki nerwowe, objawy „psychogenne” takie jak kaszel, duszności, bóle brzucha, biegunki niewiadomego pochodzenia).
Zaburzenia lękowe (fobie specyficzne, dziwne rytuały i obsesje).
Zaburzenia hormonalne (np. zaburzenia w działaniu tarczycy).
Choroby przewlekłe (cukrzyca, nowotwory, mukowiscydoza, astma i tym podobne).
Wychowywanie w środowisku patologicznym (alkohol, narkotyki, przemoc) lub środowisku niewydolnym wychowawczo.
Wychowujący dziecko jest w trakcie chorowania na chorobę psychiczną i manifestuje jej objawy w obecności dziecka.
Kryzysy rodzinne (między innymi rozwód, separacja, śmierć rodzica).

Słowem zakończenia, przedłużające się objawy choroby ciała, np. gorączka czy kaszel, są sygnałami alarmowymi dla rodzica. Takimi samymi powinny być przedłużające się problemy emocjonalne czy lękowe. Tak samo jak w pierwszym przypadku, tak i w tym drugim bardzo ryzykownym jest pozostawienie tego bez kontroli specjalistów.