Dzisiejsze nasze spotkanie ma pozornie trochę inną tematykę niż dotychczasowe związane z Krótkim przewodnikiem po dobrym życiu. Chcę się podzielić swoimi przemyśleniami dotyczącymi psychologicznych aspektów leczenia mukowiscydozy modulatorami CFTR.
Oczywiście chorym ta sprawa jest dobrze znana, jeśli chodzi o istotę stosowania tego przełomowego wręcz podejścia. Wreszcie mamy możliwość leczenia nie objawowego, ale przyczynowego. Dzięki terapii modulatorami mukowiscydoza z choroby znacznie skracającej życie stała się w istocie chorobą przewlekłą, terapia ta zmniejsza dolegliwości, daje istotną szansę na przedłużenie życia (zawsze widzę to cholernie prawdziwe motto – „Wy się starości boicie, my za nią tęsknimy”).
Choć tu pojawiają się ważkie kwestie medyczne i psychologiczne: czy modulatory są wybawieniem od choroby, czy też szansą na poprawę jakości życia? Jeśli to pierwsze, to dalej rozmowy o poprawie jakości życia są zasadne. Ostatecznie dbałość o dobrze pojęty samorozwój to sprawa dla każdego z nas. Jeśli to drugie, to też wracamy do naszych wcześniejszych rozważań z Krótkiego przewodnika po dobrym życiu.
Wracając do sprawy, 1 marca 2022 r. doszło do niesamowitego przełomu i sukcesu. W Polsce na listę leków refundowanych wpisane zostały leki przyczynowe na mukowiscydozę.
Podobnie jak w innych krajach, które wcześniej wprowadziły refundacyjne leczenie mukowiscydozy lekami przyczynowymi, decyzja ta została poprzedzona wręcz heroiczną walką chorych, ich rodzin, organizacji z ministerstwami zdrowia różnych krajów, bo przecież mukowiscydoza dotyczy garstki populacji. Decydenci patrzą głównie oczami ekonomiki – czy warto inwestować miliony dla jednostek? Dam przykład Stanów Zjednoczonych, które pierwsze wprowadziły terapię modulatorową. Gdy w 2012 r. preparat Kalydeco (Ivacaftor) został zatwierdzony przez tamtejszą Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), choć początkowo tylko dla około 4% chorych z określonymi mutacjami genu CFTR i później w 2019 r., po wprowadzeniu trzech innych modulatorów możliwych do zastosowania dla wyraźnie szerszej populacji chorych, rozpoczęła się ostra dyskusja dotycząca właśnie skuteczności klinicznej a opłacalności ekonomicznej tego rodzaju terapii. Na szczęście amerykański instytut ICER zajmujący się problematyką skuteczności klinicznej i jej wymiarem ekonomicznym jednoznacznie wskazał, iż korzyści (w każdym wymiarze zdrowia) stosowania tej terapii są wartościowsze niż nakłady finansowe.
W Polsce mukowiscydoza jest wprawdzie najczęściej występującą chorobą rzadką, jednak sporadyczną, dotyczy u nas w kraju „jedynie” około 2000 osób, a rocznie diagnozowana jest u ok. 80 dzieci.
Dobrze, że nasze Ministerstwo Zdrowia zdecydowało, iż dostęp do tej terapii nie powinien być postrzegany li tylko w kontekście ekonomicznym, a wszyscy kwalifikujący się pacjenci powinni otrzymać prawo do niej bez zbędnych obciążeń natury administracyjnej i finansowej.
A więc czy leczenie przyczynowe modulatorami to nadzieja, wybawienie czy szansa?
Co do „nadziei” to przypomniały mi się dwie historie.
Jedna, z książki Simontonów Triumf Życia. Jak pokonać raka?, w której autorzy opisali pacjenta będącego w ich klinice w terminalnym stanie choroby nowotworowej. Jedna z firm farmaceutycznych ogłosiła, że poszukuje ochotników do badań nad skutecznością nowego leku na chorobę nowotworową celowaną na rodzaj nowotworu, na który cierpiał tenże pacjent. Został on zakwalifikowany do eksperymentu mimo zaawansowania choroby. Po kilku miesiącach kuracji objawy choroby nowotworowej ustąpiły i jako zdrowy został wypisany z kliniki. Tak egzystował przez pół roku, aż przez przypadek dowiedział się w mediach, że firma stwierdziła brak większej skuteczności leku nad tymi do tej pory stosowanymi. Po krótkim czasie nastąpił u niego nawrót choroby i rychła śmierć.
Druga historia pochodzi z mojego doświadczenia zawodowego. Pracowałem z pacjentem z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA). Przez kilka lat ściskałem jego dłoń w geście powitania, z miesiąca na miesiąc, z roku na rok czułem, jak ten uścisk z jego strony jest coraz słabszy. Nagle dotarła do nas informacja, że jest lek przyczynowy (terapia genowa) na jego schorzenie. W mojego znajomego wstąpiła wręcz euforia. Nie winszował sobie, że zacznie chodzić, ale że choroba nie będzie postępowała. Niestety, dowiedział się, że jest to lek nie dla niego i nie będzie miał refundacji. Popadł w depresję. Mimo że badania medyczne były wystarczająco dobre, rychło zmarł. Po jego śmierci, rozmawiałem z księdzem kapelanem, który służył mu wsparciem duchowym i ten mi powiedział: „Stracił nadzieję i postanowił odejść”.
Dlaczego opisałem te dwie tragiczne historie?
Często jest tak, że słowo „nadzieja” kojarzy nam się z pozbyciem wszelakich problemów i wielkim przełomem uwalniającym od towarzyszącym nam wyzwań dnia codziennego.
Kiedy zrobiło się głośno o modulatorach w leczeniu mukowiscydozy, wielu chorych wpadło w euforię – pozbędę się choroby, będę żył tak jak każdy inny zdrowy człowiek. Tak to przedstawiano w mediach, na forach internetowych, w rozmowach z bliskimi, przyjaciółmi, itp.
Tak dzieje się z każdym „przełomowym” leczeniem.
Gdy w psychiatrii w 1988 r. koncern Eli Lilly wprowadził nowy lek antydepresyjny Prozac, który zapoczątkował nową grupę leków (SSRI), rychło zostało okrzyknięte, że mamy „tabletkę szczęścia” na wszelakie bolączki duszy, poczynając od depresji przez bulimię czy natręctwa, a skończywszy na poprawie nastroju i zwiększeniu zasobów energii do życia. Rychło okazało się, że jest to jednak złudzenie. Lek nie jest dla wszystkich i nie na każdą niedomogę.
Podobnie jest z modulatorami w leczeniu mukowiscydozy. To nie jest bezwarunkowe lekarstwo na mukowiscydozę. To nie uwolnienie od choroby. To na pewno możliwość zmiany przebiegu choroby. Ale nie dla każdego chorego; niektórzy w dalszym ciągu będą musieli pozostać przy leczeniu objawowym.
Warto mieć nadzieję, ale nie jako uniesienia, miary ostatecznej i bezwarunkowej, bo się zawiedziemy. Patrzmy w przyszłość z nadzieją, ale baczmy na teraźniejszość – jednak z optymizmem. Jak to powiedział Francis Bacon: „Nadzieja jest dobra na śniadanie, ale to zły obiad”.
Popatrzmy na sprawę racjonalnie.
I tu trochę wyników badań medycznych opartych na faktach naukowych – okiem psychologa.
Jeśli cofniemy się dosłownie parę lat wstecz, zobaczymy, że jedyne, co medycyna miała do zaoferowania osobie chorej, to leczenie objawowe sprowadzające się do wykonywania codziennych żmudnych zabiegów, brania wielu leków, rehabilitacji. Wprowadzenie do szerokiego stosowania przyczynowej terapii modulatorowej wybitnie podniosło skuteczność leczenia i jakość życia.
Mówiąc w uproszczeniu, mukowiscydoza spowodowana jest mutacjami genetycznymi białka CFTR. Obecnie zidentyfikowano około 2000 wielorakich mutacji tego białka. Pogrupowane zostały one w sześć klas funkcjonalnych. Leki przyczynowe w różny sposób i z różną siłą działają leczniczo na poszczególne klasy.
Ze zrozumiałych przyczyn brak jest jeszcze długofalowych badań nad efektami leczniczymi nowych terapii. Ale to, co już wiemy, głównie z naukowych doniesień amerykańskich, niemieckich i francuskich, daje powody do optymizmu. Badania choćby francuskie przeprowadzone na dość dużej grupie chorych po kilkumiesięcznym okresie wskazują na wyraźne polepszenie się stanu płuc. U połowy spośród badanych stwierdzono zmniejszenie się ilości wydzieliny lub jej zanik i redukcję przewlekłego kaszlu, polepszenie apetytu oraz jakości snu. Wyraźnie skrócił się czas poświęcony na codzienne zabiegi rehabilitacyjne.
Te i inne badania mówią, że stosowanie leków przyczynowych zmniejsza liczbę przyjmowanych leków i zwiększa ich skuteczność. Również stan diabetologiczny ulega poprawie. W konsekwencji zmniejszyła się liczba i czas pobytów w szpitalu i konieczność stosowania inwazyjnych metod leczniczych. W najnowszych doniesieniach zwraca się również uwagę nie tylko na poprawę czynności płuc, ale także zmniejszenie ryzyka przeszczepu płuc i śmierci.
Terapia przyczynowa ma również swoje ograniczenia, które warto okrasić refleksją. Ich skuteczność w przypadku niektórych mutacji może być niewielka. Należy również liczyć się ze skutkami ubocznymi, na szczęście, jak mówią badania, przejściowymi i zanikającymi, choć znane są również rzadkie przypadki konieczności zaprzestania terapii ze względu na niepożądane skutki uboczne.
Spektakularne wyniki, jeśli chodzi o układ oddechowy, są już mniej dostrzegalne w przypadku objawów żołądkowo-jelitowych.
Terapia nie odwróci zmian w organach organizmu, które już nastąpiły. W przypadku zaawansowanego stadium choroby pozostaje leczenie objawowe.
Istnieje wyraźna zależność skuteczności terapii od wieku życia, w którym się ją rozpoczyna. Rozpoczęcie terapii we wczesnym okresie życia (6–10 lat) pozwala na zachowanie lepszej czynności płuc w większym stopniu niż w przypadku rozpoczęcia terapii w wieku późniejszym.
Leków przyczynowych nie należy traktować w kategoriach terapii genowej. One nie naprawiają wady genetycznej, ale wpływają na proces formowania i pracy białek CFTR – są modulatorami. Ale prace nad terapią genową trwają. Obecne badania nad skutecznością terapii genowej, która może na trwałe skorygować wadliwy gen, a nawet zapobiec rozwojowi mukowiscydozy w przyszłości, jeszcze nie są spektakularne. Poczekajmy.
Na razie osoba stosująca modulatory jest osobą nadal chorą na mukowiscydozę, ale mającą oręż zmieniający obraz choroby i zatrzymujący jej postęp.
Tutaj wrócę do wcześniej przywołanych badań, których autorzy zwrócili uwagę również na wpływ leczenia przyczynowego na stan psychiczny chorych. Otóż osoby po nawet stosunkowo krótkiej terapii przyczynowej donosili o poprawie nastroju, często towarzysząca im depresja mijała. Dostawali sił psychicznych do radzenia sobie z wyzwaniami życiowymi. Wzrosło u nich poczucie własnej wartości i niezależności. Zaczęli snuć plany na przyszłość związane z życiem rodzinnym, zdobywaniem wykształcenia, pracą zawodową. Zintensyfikowali kontakty społeczne. Jednym słowem terapia przyczynowa poprawiła ich jakość życia.
Ale tu zrodziły się nowe wyzwania. Paradoksalnie, dla części chorych rozpoczęcie leczenia przyczynowego (jawiącego się jako błogosławieństwo dla nich) zdestabilizowało ich dotychczasowe życie. Rehabilitacja, zabiegi lecznicze, konieczność częstych wizyt lekarskich to była ich rzeczywistość. Rzeczywistość, szczególnie dla starszych wiekiem (niekoniecznie wiekiem życia a ducha), poparta posiadaniem renty, orzeczenia o niepełnosprawności, która była ich „stabilizacją”. Czasami jest tak, że choroba nam coś załatwia. Daje nam możliwość niepodejmowania decyzji o zmianie, niepodejmowania wyzwań, jakie niesie normalne, codzienne życie. Podjęcie terapii przyczynowej nie uzdrawia (także u orzecznika ZUS), a jedynie pomaga radzić sobie z chorobą, daje szansę na długie życie. Warto z tym się zmierzyć.
W jednym z wcześniejszych numerów naszego czasopisma pan Robert Hellfeier opisał swoje doświadczenia związane z leczeniem przyczynowym w Niemczech1. Przywołał również artykuł jednego z niemieckich psychologów, w którym jedna z pacjentek opisała swoje przeżycia po rozpoczęciu kuracji modulatorami. Najpierw porównała swoją chorobę do pływania łodzią w ciągłym sztormie. Zmagania i lęk o przetrwanie. Wraz z rozpoczęciem terapii sztorm ustał. Morze stało się spokojne. Ale co z żeglarzem? Cieszy się, wypełnia czas innymi aktywnościami albo tęskni za sztormem lub rzuca się za burtę, bo nie wie, co zrobić z tym, czego mu brakuje i czego jednocześnie się lęka.
I ciągnąc to porównanie, każdy z nas wsiadł kiedyś do łodzi zwanej życiem. Rozpoczął rejs. Spotykały nas sztormy, wichury, także spokój. Ale pamiętajmy, że niezależnie od stanu morza mamy dobrą łódź z solidnym kilem, zabezpieczającym przed wywróceniem się łodzi. A do łodzi wzięliśmy trochę dobrych zasobów. Płyniemy i gdy nam czegoś brakuje, to nie czas, by narzekać, że nie zabrałem tego lub tamtego, czy by rozpaczać, że jakbym miał to czy tamto, to by mi się lepiej płynęło. To czas, by nauczyć się wykorzystywać elastycznie to, co zabrałem lub czego nie straciłem – zasobów osobistych, wiedzy, umiejętności prowadzenia życia produktywnego, celowego i sensownego. To wykorzystanie zaplecza w postaci rodziny, przyjaciół, odwołania się do wartości wyższych.
A co do wyzwań i lęków… Czasami proszę osoby, z którymi pracuję, by narysowały mi symbolicznie „swój największy problem”. Co rysują? Pieniądze, dziecko, współpartnera, pracę. I wtedy zadajemy sobie pytanie: czy to są problemy? Nie, to jest po prostu normalne życie. I do takiego namawiam.
Życzę zdrowia i wytrwałości
Literatura inspirująca
- Alton E. (i in.) Repeated nebulisation of non-viral CFTR gene therapy in patients with cystic fibrosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2b trial. Lancet Respir Med. 3, 2015.
- Dwight M., Marshall B. CFTR modulators: transformative therapies for cistic fibrosis. J Manag Care Spec Pharm, 27(2), 2021.
- Hellfeier R. Leki przyczynowe i co dalej?, Mukowiscydoza, 62/2021.
- Matin C., Burnet E., Ronayette-Preira A. Patient perspectives following initiation of elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor in people with cystic fibrosis and advanced lung disease. Respiratory Medicine and Research, vol. 80, 2021.
- Minarowski Ł. Mukowiscydoza – perspektywy medycyny personalizowanej. Kurier Medyczny, 02/2019.
- Oscho. A trawa sama rośnie. Komentarze do przypowieści Zen. Wydawnictwo KOS, Katowice, 2005.
- Simonton O.C., Matthews-Simonton S., Creighton J.L. Triumf Życia. Jak pokonać raka? Wskazówki dla pacjentów i ich rodzin. Med Tour Press International, Warszawa, 1993.
