Opieka nad pacjentem po przeszczepieniu płuc

Przeszczepianie płuc jest uznaną metodą leczenia pacjentów w skrajnych stadiach zaawansowanych chorób układu oddechowego pozwalającą na wydłużenie życia i poprawę jego jakości, a wraz z rozwojem technik operacyjnych, możliwości diagnostycznych i leczniczych powikłań osiągane są coraz lepsze wyniki.

Pacjenci z mukowiscydozą stanowią około 16% wszystkich chorych poddawanych tej procedurze i osiągają najwięcej korzyści – według Rejestrów Międzynarodowego Towarzystwa Przeszczepiania Serca i Płuc (ISHLT) 50% pacjentów przeżywa co najmniej 9,2 roku (mediana przeżycia). Po przeżyciu pierwszego, najbardziej krytycznego, roku po zabiegu mediana wynosi 12 lat.

Głównymi przyczynami odległych niepowodzeń są: odrzucanie narządu przeszczepionego, infekcje, choroby nowotworowe i choroby sercowo-naczyniowe.

Każdy organizm posiada charakterystyczny dla siebie zestaw białek tworzących tak zwany główny układ zgodności tkankowej (= ludzkie antygeny leukocytarne, ang. HLA, human leukocyte antigens). Komórki układu immunologicznego (głównie krwinki białe, w tym limfocyty) rozpoznają antygeny inne niż własne, dzięki czemu w zwykłych warunkach chronią organizm przed infekcjami. Przeszczepiane płuca dawcy zwykle posiadają całkowicie lub częściowo inne HLA, co również jest rozpoznawane przez układ immunologiczny biorcy, który wywołuje proces zapalny doprowadzający do niszczenia nowego narządu.

Płuca są szczególnie narażone na odrzucanie – poprzez kontakt ze światem zewnętrznym w czasie oddychania, bogate unaczynienie i przepływ całej objętości krwi są miejscem, w którym zachodzą intensywne reakcje obronne skierowane przeciwko czynnikom zewnętrznym i wewnętrznym.

W celu ochrony przed odrzucaniem narządu pacjenci po przeszczepieniu muszą przyjmować leki immunosupresyjne, zmniejszające aktywność układu immunologicznego, czyli odporności, pozwalające na wytworzenie tolerancji na narząd. W okresie pooperacyjnym zwykle zaleca się przyjmowanie leków z 3 grup, różniących się mechanizmem działania (tabl. 1).

Tabela 1. Najczęściej stosowane leki immunosupresyjne po przeszczepieniu płuc

Grupa lekówZwiązek chemicznyPreparaty
Inhibitory kalcyneurynycyklosporyna ASandimmun Neoral, Cyclaid, Equoral
takrolimusPrograf, Cidimus, Tacni, Taliximun, Advagraf, Envarsus
Inhibitory podziałów komórkowychmykofenolan mofetyluCellcept, Myfenax, Mycophenolate mofetil + nazwa producenta
mykofenolan soduMyfortic, Marelim
azatioprynaAzathioprine, Imuran
GlikokortykosteroidyprednizonEncorton
prednizolonEncortolon
Inhibitory m-TORsirolimusRapamune
ewerolimusCertican

Leki z pierwszej grupy – cyklosporyna lub takrolimus – dawkowane są w zależności od stężenia we krwi, które zależy od wchłaniania w przewodzie pokarmowym, przemiany w wątrobie, współdziałania z innymi lekami, współistniejących infekcji, okresu od zabiegu. I tak, aby osiągnąć jednakowe stężenie 10 ng/dl takrolimusu we krwi, jeden pacjent musi przyjmować 0,5 mg, a drugi – 15 mg leku na dobę. Leki z drugiej grupy nie wymagają kontroli stężenia we krwi, zwykle podawane są w takiej samej dawce wszystkim pacjentom, czasem zredukowanej w przypadku znacznego obniżenia liczby białych krwinek. Leki z trzeciej grupy, czyli sterydy, stosowane są w stałej dawce, obniżanej po roku, gdy nie stwierdza się objawów odrzucania. Sterydy są również podstawowym lekiem stosowanym w przypadku ostrego odrzucania – wówczas podaje się je dożylnie w dużych dawkach przez 3 dni.

W określonych przypadkach zamienia się jeden z dotychczasowo stosowanych leków na leki nowszej generacji – inhibitory m-TOR, a w przypadku nieskuteczności sterydów w leczeniu ostrego odrzucania podaje się przeciwciała przeciwko limfocytom (ATG), przeciwciała ludzkie, przeciwciała skierowane przeciwko określonym cząstkom limfocytów lub stosuje plazmaferezy usuwające z krwi pacjentabiorcy przeciwciała skierowane przeciwko HLA dawcy. W przypadku odrzucania przewlekłego pacjenci mogą być leczeni antybiotykiem o działaniu przeciwzapalnym – azytromycyną, stosowanym często u chorych z mukowiscydozą również przed przeszczepieniem, poddawani są zabiegom fotoforezy polegającym na uczulaniu limfocytów odpowiednimi związkami chemicznymi i naświetlaniu ich światłem nadfioletowym w celu zahamowania aktywności. W rzadkich przypadkach stosuje się radioterapię układu chłonnego (węzły chłonne, szpik) całego ciała.

Niestety, obniżenie odporności chroniąc przed odrzucaniem, naraża pacjenta na rozwój infekcji wywoływanych przez czynniki zwykle nieistotne dla osób zdrowych. Po przeszczepieniu pacjenci częściej chorują na choroby wywołane cytomegalowirusem, wirusem Ebsteina-Barr (EBV), wirusem opryszczki, grzybami pleśniowymi, Pneumocystis jiroveci. Aby im zapobiec w okresie pooperacyjnym co najmniej przez 3 miesiące, czasem bezterminowo, stosuje się profilaktycznie leki przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze (tabl. 2).

Tabela 2. Najczęściej stosowane leki przeciwinfekcyjne po przeszczepieniu płuc

Czynniki chorobotwórczyStosowane leki
wirusywalgancyklowir: Ceglar, Valcyte, Valgaciclovir, Valhit acyklowir: Hascovir, Heviran
grzybyitrakonazol: Ipozumax, Itrax, Itragen, Orungal, Trioxal worykonazol: Vfend, Voriconazole
amfoterycyna: Fungizone
Nystatyna
Pneumocistis jirovecisulfametoksazol + trimetoprim: Biseptol, Bactrim

Z powodu stosowania leczenia immunosupresyjnego również częściej dochodzi do rozwoju chorób nowotworowych. Najczęściej mamy do czynienia z nowotworami skóry, które mogą mieć agresywniejszy przebieg, ale odpowiednio wcześnie wykryte są uleczalne. Zakażenie EBV sprzyja rozwojom nowotworów układu chłonnego – poprzeszczepowej chorobie limfoproliferacyjnej. Nowotwory mogą dotyczyć również płuc, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego.

Ze względu na swój mechanizm działania, leki immunosupresyjne wywołują różnego rodzaju powikłania narządowe lub zaostrzają wcześniej występujące dolegliwości niestanowiące bezpośredniego zagrożenia życia, jednak wymagające wykrycia i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Najczęściej jest to nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, cukrzyca, osteoporoza, zaburzenia lipidowe, zaburzenia hematologiczne, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zmiany skórne, zaburzenia nastroju (tabl. 3).

Tabela 3. Najczęstsze powikłania stosowania leków immunosupresyjnych

Grupa lekówNajczęstsze powikłania
Inhibitory kalcyneurynyZakażenia i zarażenia pasożytnicze, nowotwory łagodne i złośliwe, obniżenie liczby białych krwinek, niedokrwistość, podwyższenie stężenia cholesterolu, potasu, jadłowstręt, utrata magnezu, drżenie rąk, bóle głowy, obrzęki, zwiększenie masy ciała, nadciśnienie tętnicze, nudności, wymioty, dyskomfort/ból brzucha, biegunka, przerost dziąseł, wrzód trawienny, trądzik, nadmierne owłosienie, zaburzenia czynności nerek
Leki antyproliferacyjneInfekcje wirusowe i grzybicze, rak skóry, łagodne nowotwory skóry, obniżenie wartości białych krwinek, obniżenie wartości płytek krwi, niedokrwistość, podwyższenie stężenia cholesterolu, potasu, utrata magnezu
i wapnia, zaburzenia psychiczne, wzmożone napięcie mięśni, niedociśnienie, nadciśnienie, wymioty, ból brzucha, biegunka, wrzód trawienny, zaparcie, wzdęcie, odbijanie, przerost skóry, trądzik, łysienie, bóle stawów, niewydolność nerek, zaburzenie smaku, jadłowstręt, zmniejszenie masy ciała
GlikokortykosteroidyOsłabienie mięśni, utrata masy mięśniowej, osteoporoza, wrzód trawienny, zapalenie trzustki, wzdęcia, rozstępy skórne, trądzik, wybroczyny i wylewy krwawe, nasilone pocenie, zawroty głowy, bóle głowy, zespół Cushinga, ujawnienie cukrzycy, zaćma, zaburzenia psychiczne, wzrost masy ciała, zwiększone łaknienie, zespoły zakrzepowo-zatorowe, zatrzymanie płynów, niewydolność krążenia, utrata potasu, nadciśnienie tętnicze

Regularne monitorowanie pozwala na wczesne wykrycie rozpoczynającego się procesu odrzucania (ostrego lub przewlekłego), infekcji oraz powikłań stosowanego leczenia.

Pacjent po przeszczepieniu płuc zobowiązany jest do prowadzenia samokontroli: codziennego pomiaru wagi, ciśnienia tętniczego, tętna, temperatury i FEV1 (natężonej pojemności wydechowej 1-sekundowej). Prawidłowo FEV1 osiąga maksymalną wartość 6–9 miesięcy po przeszczepieniu, następnie z wiekiem nieznacznie się obniża. Samodzielne pomiary rozpoczyna się zwykle w 2. tygodniu po zabiegu, w zależności od stanu ogólnego. Obowiązkowe wyposażenie, w które trzeba się zaopatrzyć po opuszczeniu szpitala, to waga, termometr, aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego, indywidualny spirometr (np. Pulmolife – zdj. 1, Microlife – zdj. 2).

Spirometr pulmolife
Spirometr pulmolife
Pikflometr Microlife
Pikflometr Microlife

Objawy niepokojące to przekroczenie określonej wartości badanych parametrów, utrzymujące się przez dwa kolejne dni. Świadczą one o rozwijającym się stanie zapalnym i wymagają pilnego wyjaśnienia, ponieważ objawy ostrego odrzucania i infekcji są podobne. Często towarzyszą im kaszel, duszności, wzrost stężenia białka C-reaktywnego (ang. C-reactive protein, CRP), zmiany radiologiczne, które są również niecharakterystyczne. Rozróżnienie tych dwóch stanów wymaga dalszego pogłębienia diagnostyki i wykonania badań mikrobiologicznych, immunologicznych, histopatologicznych (tabl. 4).

Tabela 4. Objawy niepokojące po przeszczepieniu płuc

ObjawWartości niepokojące
Waga+ 1 kg/dobę
Ciśnienie tętnicze> 140/90
Tętno> 100/min
Temperatura> 37,5°C
FEV1Spadek o 10% najlepszej wartości

W pierwszym roku po przeszczepieniu należy zgłaszać się na wizyty kontrolne do ośrodka przeszczepowego co miesiąc. W kolejnych latach, przy stabilnym przebiegu choroby, wizyty odbywają się co 2, 3 i 4 miesiące odpowiednio w drugim, trzecim i dalszych latach po zabiegu. Większość z nich ma miejsce w poradni transplantologicznej, niektóre są w oddziale szpitalnym (2, 3, 6, 12 miesiąc po zabiegu, później co rok). Celem tych wizyt jest ocena aktualnego stanu zdrowia, wykonanie badań kontrolnych krwi z oznaczeniem stężenia leków immunosupresyjnych, spirometrii, wydanie zaleceń, wystawienie recept na leki. Każda wizyta w poradni może zakończyć się skierowaniem do szpitala, jeśli zostaną wykryte odchylenia od stanu prawidłowego. W trakcie pobytów szpitalnych wykonuje się dodatkowo badania radiologiczne, bronchofiberoskopię, 6-minutowy test chodu, badania mikrobiologiczne i inne, wdrażane jest odpowiednie leczenie. W przypadku wystąpienia objawów niepokojących pacjent powinien kontaktować się z lekarzem z ośrodka przeszczepowego telefonicznie, w zależności od rodzaju dolegliwości decydujemy o konieczności przyjazdu do poradni lub pilnego leczeniu w miejscu zamieszkania.

W ramach wczesnego wykrywania najczęściej spotykanych po przeszczepieniu chorób nowotworowych corocznie należy odbyć konsultację dermatologiczną, ginekologiczną/urologiczną, okulistyczną, wykonać USG jamy brzusznej, KT klatki piersiowej, badanie kału na krew utajoną.

Pacjenci z mukowiscydozą ze względu na młody wiek i ciężki stan zwykle nie są kierowani przed przeszczepieniem na badanie kolonoskopowe. Jednak po 30. roku życia, z powodu zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego w przebiegu choroby podstawowej oraz stosowanego leczenia immunosupresyjnego, takie badanie powinno odbyć się w ciągu 2 lat po zabiegu, następnie powinno być powtarzane co 3–5 lat w zależności od wyniku.

Regularne wykonywanie wyżej wymienionych badań pozwala nie tylko na ocenę funkcji płuc i wykrycie nowotworów, ale również na wykrycie powikłań narządowych, które nie mają gwałtownego przebiegu, ale wpływają na ogólny stan zdrowia w odległej perspektywie. I tak na przykład zaburzenia lipidowe sprzyjają chorobie niedokrwiennej serca, osteoporoza – złamaniom, źle prowadzona cukrzyca – uszkodzeniu nerek i narządu wzroku. Badania spirometryczne i bronchofiberoskopowe pozwalają rozpoznać powikłania oskrzelowe pod postacią zwężeń, zapadania się ich ścian. Konsultacje stomatologiczne mają na celu wykluczenie i usunięcie potencjalnych ognisk zapalnych.

Przeszczepienie płuc daje szansę na wydłużenie życia, ale stawia przed pacjentem również wymagania. Nie można zaniedbać stosowania leków, konieczne jest dalsze leczenie chorób towarzyszących charakterystycznych dla mukowiscydozy, jak i nowych, związanych z przebytym leczeniem, należy dbać o kondycję fizyczną, unikać narażenia na infekcje. Współpraca z lekarzem jest podstawą osiągnięcia dobrych efektów odległych.